一例冠脉搭桥同期肺癌手术的麻醉处理
肺部肿瘤和冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是心胸外科常见的两大类疾病，随着这两种疾病的发病率逐渐增高，肺部肿瘤同时合并冠心病的患者也越来越多。同期行肺癌手术和冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting，OPCABG）的手术风险大，麻醉管理特殊。本文报道2例同期行肺癌手术和冠状动脉搭桥术患者的麻醉管理。
1病例报告
病例1：女性，79岁，体重51kg，身高151 cm，美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅱ级。因胸闷查体发现右肺上叶肿瘤，拟行右病肺切除术。既往有高血压病史、糖尿病史。入院后心电图示V1~V3导联ST段压低，考虑心肌缺血。进一步行冠脉造影显示左前降支近端狭窄90%，右冠状动脉后降支狭窄75%。诊断右肺部肿瘤合并冠心病。拟行OPCABG+肺癌手术。
患者入室后常规监测血压、心电图、血氧饱和度和脑电双频指数。建立外周静脉通路。局麻下建立有创动脉压监测。麻醉诱导采用力月西5mg；舒芬太尼60μg；罗库溴铵60mg。诱导后插入左侧双腔支气管导管，纤维支气管镜下确定双腔支气管导管位置；机械通气通气参数为：潮气量6ml/kg~8ml/kg，通气频率12次/min，I：E1：1.5，吸入气中的氧浓度分数60%，维持呼气末二氧化碳分压35mmHg～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）；单肺通气时FiO2调整为80%～100%。
行右颈内静脉穿刺，置入三腔中心静脉导管，监测中心静脉压。监测鼻咽温度。麻醉维持采用异丙酚5mg·kg-1·h-1。舒芬太尼间断静脉注射总量为150μg；右美托咪定0.5μg·kg-1·h-1；间断静脉注射罗库溴铵维持肌松。
术中监测血气电解质并维持正常范围。手术行正中切开胸骨，采用常温、非体外循环下OPCABG，肝素用量1.5mg/kg，左前降支与左乳内动脉吻合，后降支采用大隐静脉搭桥。搭桥过程中采用硝酸甘油0.3μg·kg-1·h-1扩张冠脉血管，根据血压情况采用多巴胺3μg·kg-1·h-1～5μg·kg-1·h-1维持血压，必要时间断静脉注射新福林40mg维持血压稳定。
搭桥完毕后用鱼精蛋白中和肝素[鱼精蛋白：肝素=（1.0～1.5）：1]。监测激活全血凝固时间值延长小于术前对照值20%。肺部肿瘤的处理采用相同切口打开患侧胸膜，撑开胸骨暴露肺叶，行右肺上叶楔形切除并行淋巴结清扫。手术时间166min，失血量300ml，尿量500ml，输液量1500ml。术后更换单腔气管导管送入重症监护室（ICU）。术后第2天早上拔除气管导管。术后第3天回普通病房，术后第8天顺利出院。
病例2：男性，66岁，体重70kg，身高172 cm，ASA分级为Ⅲ级。因胸部不适，胸部CT检查发现左肺上叶肿瘤收治入院，拟行左病肺切除术。术前心电图示ST段压低，行运动平板检查显示阳性，进一步行冠脉造影显示左前降支97%狭窄，右冠中段85%狭窄，回旋支90%狭窄。诊断左肺部肿瘤合并冠心病。拟行OPCABG+肺癌手术。
常规监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度和脑电双频指数。建立外周静脉通路。局麻下建立有创动脉压监测。麻醉诱导采用力月西5mg，舒芬太尼70μg，维库溴铵8mg。诱导后插入右侧双腔支气管导管，纤维支气管镜下确定双腔支气管导管位置，机械通气参数参照病例1。
右颈内静脉穿刺置入三腔中心静脉导管，监测中心静脉压和鼻咽温度。置入漂浮导管行连续心排量、心指数、体循环阻力、肺循环阻力和混合静脉血氧饱和度监测。麻醉维持采用异丙酚TCI，血浆靶浓度为2mg/L；舒芬太尼间断静脉注射总量为150μg；右美托咪定0.5μg·kg-1·h-1；1%七氟醚吸入；间断静脉注射维库溴铵维持肌松。
术中监测血气电解质并维持正常范围。手术行正中切开胸骨，采用常温、非体外循环下OPCABG，肝素用量1.5mg/kg，左前降支与左乳内动脉吻合，右冠状动脉和回旋支采用大隐静脉搭桥。搭桥过程中采用硝酸甘油0.3μg·kg-1·h-1扩张冠脉血管，根据血压情况采用多巴胺3μg·kg-1·h-1~5μg·kg-1·h-1和去甲肾上腺素0.01μg·kg-1·h-1~0.02μg·kg-1·h-1，必要时静脉注射新福林40mg维持血压。搭桥结束后鱼精蛋白中和肝素[鱼精蛋白：肝素=（1.0~1.5）：1]。
监测ACT值延长小于术前对照值20%。肺部肿瘤的处理采用相同切口打开患侧胸膜，撑开胸骨暴露肺叶，行左肺上叶切除并行淋巴结清扫。手术时间365min，失血量600ml，尿量2400ml，输液量4700ml。术后更换单腔气管导管送入ICU。术后第2天早上拔除气管导管。术后第3天回普通病房，术后第10天顺利出院。
2讨论
冠心病合并肺部肿瘤的患者常常面临3种治疗选择：①肺癌手术前处理冠心病：由于冠心病术后需抗血小板或抗凝治疗1月至1年，再次肺部手术时面临出血危险，对于恶性肿瘤可导致早期手术时机的错失。②肺癌手术后处理冠心病：虽然尽早处理了肺部肿瘤，但围术期低氧、各种心律失常、甚至心跳骤停的高发生率可能导致致命性心肌梗塞等严重心血管事件。③冠心病和肺癌手术同期进行：最大限度避免了上述缺点，但由于手术复杂、难度大，术中对心肺功能的影响明显增大，因此增加了围麻醉期管理的难度。
全麻联合硬膜外麻醉可以提供围术期完善的硬膜外镇痛、增加患者的舒适度、改善通气功能。然而这类患者应充分考虑硬膜外阻滞的得益和风险。由于心脏搭桥前常规应用肝素抗凝，同时心脏搭桥过程中可能存在紧急辅助体外循环的可能，因此硬膜外阻滞并非首选。本组2例患者均选择全身麻醉，麻醉诱导采用了对血流动力学影响更小的药物组合（咪达唑仑、舒芬太尼、罗库溴铵或维库溴铵），此类患者在麻醉诱导时以维护血流动力学稳定为目标，防止血压、心率过大的波动。特别是冠心病严重的患者麻醉诱导首选温和的麻醉药物和缓慢的给药速度。麻醉维持均采用静脉或静吸复合既有利于充分发挥异丙酚良好的血压控制，又有利于发挥吸入麻醉良好的麻醉深度控制。
2例患者均采用右美托咪定小剂量连续静脉输注辅助麻醉，可降低全麻药用量，控制心率，同时改善微循环灌注。第2例患者采用了更全面的血流动力学监测。虽然肺动脉导管指导围术期血流动力学监测是否可以改善重症患者的结局仍然未明确，但第2例患者ASA分级高于第1例患者，冠脉病变更多，手术时间也更长。
本组2例患者均采用正中胸骨切开，先行搭桥手术，在相同切口下再行肺切除手术。由于手术肺暴露困难，增加了肺切除的技术难度，特别是左下肺手术，不但有心脏阻挡，同时心脏搭桥后的桥血管可进一步影响手术的进行。2例患者的实践显示双腔支气管导管能很好地运用于此类患者。肺隔离时常规在纤支镜明视下进行，确保肺隔离的效果，减少盲目调整的次数。围术期液体管理也具有挑战性。
肺切除术患者为了预防肺水肿、术后低氧、肺损伤的发生，常采用限制液体策略，而搭桥过程中限制液体可加重血流动力学的不稳定，应根据手术各阶段特征采用不同的液体策略。搭桥期维持合理的容量，避免容量的不足；肺切除期采用合理的限液策略，既防止肺水增加，又防止容量不足导致低血压。术后带管回ICU继续呼吸支持，既可维持良好的氧合，又可减少全身氧耗，维持稳定的血流动力学，直到患者自然苏醒。
总之，非体外循环下OPCABG同期行肺癌手术患者围术期管理复杂，术中涉及到循环和呼吸的大幅度变化以及随之而来的内环境和氧供需失衡的改变。因此，对于这类患者的围术期管理不但需要有丰富的心肺管理知识和经验，还需要有良好的麻醉技能操作团队。
