疣状癌伴鳞状细胞癌病例分析
疣状癌（verrucous carcinoma）是口腔鳞状细胞癌的一种低度癌。极少数疣状癌可同时伴随常规的鳞状细胞癌（oral squamous cell carinoma，OSCC）。是一种罕见的发生于口腔的恶性肿瘤。近年我院收治1例疣状癌伴随鳞状细胞癌的患者，现报告如下。
1.病例报告
患者，男，64岁，以“左侧面部肿胀疼痛40d”为主诉入院。患者40d前无明显诱因开始出现左侧面部肿、疼痛，不伴发热、头痛、恶心、呕吐、鼻塞、流脓涕、张口受限等症状。查体：T：36.5℃，BP：121/78mmHg，颈部未扪及淋巴结肿大，余无明显阳性体征。专科检查：26、27缺失，缺牙区可见大面积肿物波及颊侧前庭沟及腭侧牙龈。24、25、28松II度。
影像学检查：CBCT扫描重建片显示26及27缺失，26及27牙槽骨骨质呈“虫蚀状”破坏，边界不清，对应左侧上颌窦窦腔底壁骨质破坏，左侧上颌窦窦腔黏膜增厚（图1）。病理检查：（左上牙龈）鳞状上皮呈疣状增生，伴轻中度异常增生，间质慢性细胞浸润（图2）。辅助检查：血尿常规、凝血像、肝肾功能、HIV-AbHBV-AgHCVAb、梅毒抗体、胸片、心电图等检查未报异常。
图1 CBCT扫描重建影像
图2 术前病理检查图像（HE染色）。A：×4；B：×10
术前诊断：牙龈癌。于全麻下拟行“左侧上颌骨次全切除术”，术中快速冰冻切片检查：疣状癌同时伴有鳞状细胞癌（图3）。二次行“左侧上颌骨全切除术”。术后给予抗感染及其它对症治疗。常规病检提示及术后诊断：（左上颌骨）鳞状细胞癌（I级）。患者一般情况可，创口基本愈合出院。
图3 术中组织病理冷冻切片。A：肿块底部推挤式浸润；B：肿块表面疣状（HE染色，×40）；C：同一部位底部推挤式浸润（HE染色，×100）
2.讨论
疣状癌这一名称在1944年就由Burford、Ackerman和Robinson在一系列病历报道中使用。直到1948年，Ackerman才详细描述此种病变；其猜测病变可能与无烟雾型烟草的使用有关，因为31个患者中有11个咀嚼烟草，但没有提到使用无烟烟草的类型，也没有提到这些患者是否也曾吸烟。王珍等对口腔疣状癌86例临床及病理分析，有长期吸烟史者68例，长期饮酒者59例，55岁以上患者口内多可见残根或不良修复体存在，发生于颊黏膜者病灶周围多可见黏膜白斑或扁平苔藓样改变；对于口腔疣状癌的病因，更倾向于多因素导致的观点。研究表明有多达20%的疣状癌同时可伴常规的鳞状细胞癌（OSCC）。
OSCC是口腔颌面部最常见的恶性肿瘤，发病率占全身肿瘤第6位，以男性患者居多，包括吸烟、饮酒在内的多种因素可导致OSCC的发生发展，但其次发病机制尚不完全清楚。本例患者的临床特点与文献报道基本一致。疣状癌主要发生于55岁以上的男性（平均年龄65～70岁）。除了发生口腔黏膜外，还发生在一些口腔外其它部位，包括喉部、外阴、阴茎、肛肠、鼻腔鼻窦、食管粘膜和胸部、腋窝、耳道的皮肤以及脚掌。口腔黏膜是最易发生的部位，包括下颌前庭、牙龈、颊部黏膜、舌和硬腭。
唐瞻贵等研究口腔疣状癌主要好发于上、下牙龈及其附近黏膜皱褶处，与本病例十分相符；并将疣状癌分为外生型、浸润性和囊肿型，其中外生型最常见，约占45%。对囊肿型和浸润性的临床诊断，研究和经验表明除了病史、影像学特征外，在病变区出现白色干涩豆渣样角化物是诊断疣状癌的一个最具特征性的症状和体征。结合病史和影像学信息综合分析病变的演变过程，对这两型的诊断大有帮助。口腔疣状癌组织病理学表现良性镜下特点是宽且伸长的上皮钉突呈“推进式”向结缔组织生长，病变通常有大量角化蛋白的形成并具有乳头状或疣状的表面。不全角化蛋白常常充满表面突起的裂隙或隐窝。这些突起可能是长而尖的或短而钝的。病变的上皮细胞一般分化成熟，细胞异型性不明显。下层的结缔组织常常有大量的慢性炎性细胞的浸润。因为单个细胞异常增生部明显，病理医生必须评价病变组织的所有的组织形态以得到正确诊断。充分切取活检（术中快速冰冻切片检查）能鉴别诊断出与这种侵袭性较低的病变同时发生的鳞状细胞癌。
鳞状细胞癌居口腔癌首位，是头颈部常见的恶性肿瘤，多由癌前病变和癌前状态发展而来。以恶性程度高、生长快、浸润性强、高复发率、易发生颈部淋巴转移为特点。可分为外生型生长（肿物形成：真菌状、乳头状、疣状）、内生型生长（侵袭性、凹陷、溃疡状）、白斑状、红斑状、红白斑状（联合的红白斑块）不同的临床表现。其发病率正逐年上升并呈年轻化趋势，对患者生命构成严重威胁，严重危害生存质量。其组织病理学表现为恶性鳞状上皮细胞侵袭灶，即病变上皮不规则延伸通过基底膜到达上皮下结缔组织。不管肿瘤表浅还是深部侵袭，病变细胞通常表现为丰富的嗜酸性胞质，核大，常可深染（hyperchromatic），并且核浆比升高。可见不同程度的细胞和细胞核多形性。临床研究显示40%的患者发生颈部淋巴结转移，且影响预后。
最近的几十年生存率并没有显著改善，仍旧保持在50%～59%。因此，早期诊断和预防对改善患者预后非常重要。转移在疣状癌中较少发生，因此对其治疗选择单纯的手术切除而不需要根治性颈部清扫术。因为低度恶性肿瘤只要病变早期手术切除范围及方式得当，治愈率较高。90%的患者在治疗5年内未发病，但有些患者在此期间需要至少一次额外的手术。治疗失败通常发生在病变最广泛或因为其它系统性疾病而不能耐受广泛性手术的患者。另一治疗失败的原因是最初未能鉴别诊断出与这种侵袭性较低的病变同时发生的鳞状细胞癌。目前手术切除原发灶和选择适当颈淋巴结清扫术是口腔鳞状细胞癌标准的治疗方法，术后的复发率为33%。
术后予以辅助治疗控制局部转移。但并非所有的患者都需行辅助治疗，不恰当的辅助治疗（以放疗和化疗为主）会影响患者生活质量。因此利用临床及病理检查结果判断患者的预后，并指导术后辅助治疗，对于口腔鳞状细胞癌的治疗具有重要意义。
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