颧骨转移性鳞状细胞癌病例分析
口腔颌面部的恶性肿瘤约占全身恶性肿瘤的3%～5%，大部分为原发性肿瘤，由远处转移来的十分少见，尤其是转移至颧骨。食管癌是发生在食管黏膜上皮组织的恶性肿瘤，因食管上皮绝大多数是鳞状上皮，故食管癌绝大多数为鳞状细胞癌。现报道1例由食管鳞状细胞癌转移至颧骨的病例。
1.病例报告
患者，男，65岁，因“左颧面部疼痛20天余”入院。现病史：患者约20d前自觉左侧颧面部疼痛，疼痛较轻，无明显肿胀，未做任何处理。10d前发现左侧颧面部膨隆，伴疼痛加重，于外院就诊医生给予消炎药蒲地蓝、阿莫西林（具体用药剂量不详）口服，用药2d后症状无明显缓解，为求治疗来我院。
查体：患者口腔颌面部不对称，左侧颧面部可见一约2.0 cm×2.0 cm×2.0 cm大小的肿物，突出皮肤表面，皮肤无明显红肿，皮温不高，触诊质硬，边界不清，有明显触压痛。双侧颌下、颏下及颈部未触及异常肿大的淋巴结。
上颌骨MR动态增强+上颌骨MR平扫+DM示（图1）：左侧颧骨体部区见不规则软组织信号影，呈等T1、长T2信号，DWI呈高信号，ADC信号稍低，增强扫描强化较明显，大小约2.1 cm×2.2 cm，边界欠清，邻近颧骨局部骨质信号与其病变一致，邻近颞肌与病变分界欠清。余上颌骨未见确切异常。诊断结论：左侧颧骨体部区占位，考虑恶性可能。
食管内窥镜检查示（图2）：距上颌中切牙27～35 cm见菜花样肿物，中央溃疡形成，周边呈结节状，累及环周；触之出血明显。病理诊断（图3A）：食管癌，考虑为鳞状细胞癌。超声引导下左颧面部肿物穿刺活检病理结果示（图3B）：查见异型上皮细胞，呈片状、团块状排列，倾向为鳞状细胞癌，结合临床病史及病变部位，不除外食管鳞状细胞癌转移。患者未在我院接受进一步治疗，当地医院接受放疗后，肿瘤很快转移至下肢、眼、以及头部等全身其他部位，后放弃治疗。
2.讨论
食管癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，我国是食管癌的高发地区，其发病率和死亡率位居世界之首。食管癌最常见的转移途径是淋巴结转移，约为90.5%，晚期可血行转移，肺和肝脏是最常见部位。朱继庆收集1981～2012年的31年间经发射型计算机断层扫描（emission computed tomography，ECT）检查的1383例食管癌患者，骨转移发生率仅为9.5%。其中以脊柱转移最为常见，而颅面部骨转移较为罕见，且大多是食管癌先确诊或术后发生转移。
口腔颌面部恶性肿瘤由全身转移来的，约占所有口腔颌面部恶性肿瘤的1%，且主要发生在下颌骨。其原发灶以乳腺癌、肺癌最为常见，其次为肾脏、甲状腺、肠道、前列腺等来源。对于颧骨的转移性癌，可来源于肺癌、直肠癌、肝癌、子宫癌以及乳腺癌的病例，而来源于食管的鳞状细胞癌尚未见文献报道。
一般认为肿瘤从原发部位转移至颧骨可能有以下两种途径：
①淋巴结转移，也是食管癌最常见的转移方式。Imauchi等证实食管癌可经咽后淋巴结转移至颞骨。颞骨与颧骨构成颧弓，联系十分密切。因此并不能排除淋巴结转移至颧骨的可能性。
②血行转移，一般在病变晚期发生，由于骨骼中无淋巴组织，因此血行转移是骨转移最主要的途径。食管周围静脉最终汇入奇静脉和半奇静脉，与没有瓣膜的椎静脉系统广泛连接。因此，食管癌还可能经椎静脉系统向颅内转移至硬脑膜和骨髓。骨骼的肿痛不适常常是各种骨转移性肿瘤首发和最为常见的症状。
结合临床表现以及影像学检查、内镜检查和活检等可以对食管癌及其骨转移进行早期诊断。口腔颌面部转移性癌的患者预后往往较差，大多数患者在确诊后几个月至1年内死亡，很少能通过手术或新辅助手段彻底治愈。常规的治疗原则是，若原发肿瘤已被控制，各种检查方法排除其他转移灶，且患者的一般状况允许，可以进行外科手术以切除颧骨转移灶。若患者一般状况较差或已广泛转移，则采用放疗、化疗、激光治疗以及综合治疗等姑息性疗法，以减轻痛苦，提高患者生活质量。一般认为，考虑生活质量的多学科治疗是最好的选择。
靶向治疗、基因治疗和纳米技术等生物治疗模式，作为治疗恶性肿瘤的一种全新方式，也将发挥着日益重要的作用。恶性肿瘤转移的诊断标准如下：①必须有组织学证实的原发性肿瘤；②继发病变必须与原发肿瘤组织学一致；③肿瘤并不位于原发性口腔肿瘤通常发生的部位；④组织病理学不同于典型的口腔恶性肿瘤；⑤有证据表明原发性肿瘤控制不良；⑥排除原发肿瘤直接扩展。
此病例符合以上5条，患者因各种原因在本院并未进行后期的检查以及治疗，活检组织较少，病理结果尚未肯定其颧部肿瘤与原发肿瘤组织的完全一致性。颧骨的转移性癌非常少见，尤其是作为首发症状时，极易被误诊和漏诊。若发现口腔颌面部颧骨处的肿块并伴有疼痛时，除考虑常见的颌面部原发性肿瘤、感染等以外，还可能为食管癌等其他远处脏器恶性肿瘤转移而来，需加以鉴别。
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