连续改良低位前锯肌平面阻滞用于开腹肝叶切除术...
连续改良低位前锯肌平面阻滞用于开腹肝叶切除术病例分析
1.临床资料
患者，男，66岁，体质量75kg，身高172cm。ASAⅢ级，心功Ⅱ～Ⅲ级。因体检发现肝占位3d，拟行开腹右半肝切除术。既往史：既往状况较差；高血压病史6年，冠心病病史6年，2014年因冠心病、冠脉狭窄行冠脉搭桥术，平时服用硝苯地平缓释片、美托洛尔片、阿司匹林、他汀类药物。10年前因肾结石行右肾切除术。两次手术后患者都因静脉自控镇痛发生剧烈恶心、呕吐。其他系统回顾无特殊。
入院后进行术前检查。血常规、生化分析、凝血功能正常；心电图示：T波改变。心脏彩超示：左房、左室长大，主动脉稍增宽，室间隔增厚，室间隔搏幅减弱，左室收缩及舒张功能均下降。冠脉CT示：心脏增大，主动脉壁、冠状动脉多发钙化。患者术前停用阿司匹林肠溶片5d，改用低分子肝素钠桥接继续抗凝治疗。
患者入室后常规心电监护，静脉泵注右美托咪定注射液适当镇静，患者采取仰卧位，拟行连续改良低位前锯肌平面阻滞行围术期镇痛治疗。体表定位右侧腋中线水平第6肋。
常规皮肤消毒、铺巾，使用高频线性超声探头（开立便携式超声仪S8EXP8MHZ-12MHZ）纵轴位放置，在腋中线定位第6肋骨水平，以此辨识浅表的背阔肌和深部的前锯肌，使用连续阻滞套件穿刺针（德国贝朗，生产批号4895819N），采用平面内进针技术，针尖指向尾侧，突破背阔肌和前锯肌后到达第6肋骨表面，即前锯肌深面，先给予生理盐水2ml，待超声下可见液性暗区沿肋骨表面向尾侧扩散，回抽无血、无气后注射0.3%罗哌卡因20ml，穿刺针继续沿肋骨表面进针，依次突破第6、7、8肋间的肋间外肌与肋间内肌，将0.3%罗哌卡因2ml注入到肋间内肌与肋间最内肌之间，最后将连续神经阻滞导管置入在T7水平，置入深度5cm，连接镇痛泵泵注0.2%罗哌卡因，设置泵速5ml/h，自控镇痛8ml/次，间隔锁时1h。
20min后钝头针测试疼痛阻滞范围，患者诉右侧前腹壁正中线至腋后线T6～T10平面麻木且痛觉减退。麻醉诱导用药：舒芬太尼0.4μg/kg，顺式阿曲库铵0.3mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，术中采用丙泊酚、七氟烷吸入复合维持麻醉，间断推注顺式阿曲库铵、舒芬太尼。采用Narcotrend麻醉深度监测系统监测麻醉深度。手术历时5h，术中共使用舒芬太尼40μg，术中失血500ml，输液2000ml。
术毕10min患者清醒拔管送入PICU。术后每8h静脉注射50mg氟比洛芬酯。术后6h、24h、48h随访，患者疼痛VAS评分小于3分。
2.讨论
近年来，连续硬膜外镇痛已成为上腹部大手术（如肝叶切除、胃大部切除术）镇痛的金标准。随着腹部区域神经阻滞技术的发展，如胸椎旁神经阻滞、腹横肌平面阻滞、腰方肌阻滞为肝脏手术患者提供了术后镇痛方案。但因连续硬膜外镇痛、胸椎旁神经阻滞并发症较多，如严重低血压、神经损伤、椎管内血肿等并发症，且因腹横肌平面阻滞不能阻滞支配腹外侧皮肤的肋间神经外侧皮支，其镇痛效果不确切。在最近的指南中，在ERAS下行开放肝叶切除手术的患者，更推荐区域神经阻滞联合多模式镇痛，而不是胸段硬膜外镇痛。
该患者为冠脉搭桥术后的冠心病患者，长期口服阿司匹林等抗血小板的药物，易导致血小板功能异常，在选择术后镇痛方案时首先排除连续硬膜外及胸椎旁镇痛方式。腹部前面外侧1/2、侧腹壁、腹部后外1/2是肋间神经外侧皮支的支配范围。
腹直肌区域由肋间神经前皮支支配。所以肝胆外科手术区域镇痛需要同时阻滞肋间神经前皮支及肋间神经外侧皮支，Blanco等提出在腋中线第4、5肋间水平行前锯肌平面阻滞，其皮区阻滞范围最高为T2～T9，柴彬等对Blanco经典的前锯肌平面阻滞提出改良，即低位前锯肌平面阻滞，把腋中线第4、5肋间穿刺点下移，穿刺点改为第7、8肋间，同时穿刺方向指向头侧。
这样改良的目的是想要局麻药的扩散尽量向下位肋间神经外侧皮支扩散（主要阻滞T6～T11肋间神经外侧皮支），同时柴彬等认为前锯肌平面阻滞联合腹直肌鞘阻滞可为开腹肝脏手术提供良好镇痛效果，而腹直肌鞘阻滞离切口较近，可能会影响到外科医生手术操作并导致切口感染的可能。单次低位前锯肌平面阻滞使用局麻药浓度低，其阻滞作用时间较短，不能满足患者对术后镇痛的长期需求。因此我们提出了连续改良低位前锯肌平面阻滞对患者进行围术期镇痛治疗。
首先我们将穿刺点选择更靠近头侧，避免穿刺点及连续神经阻滞导管对手术切口的污染，同时穿刺针突破第6、7、8肋间的肋间外肌与肋间内肌，将局麻药注入到肋间内肌与肋间最内肌之间，从而选择性阻滞第6、7、8肋间神经前皮支，避免了腹直肌鞘阻滞导致切口感染带来不必要的医疗纠纷。
因此连续前锯肌平面阻滞能同时阻滞肋间神经外侧皮支及肋间神经前皮支，能够为开腹肝叶切除手术提供良好的镇痛方案，但行肋间神经前皮支阻滞时，也有刺破胸膜导致气胸的可能，建议在超声引导下穿刺时尽量采用平面内技术。麻醉方式及术后镇痛方法的选择可能会影响患者的预后。因此在麻醉实施前，需要结合患者的自身状况与手术特点进行仔细评估和认真思考。因此，对于某些特殊患者行开腹肝叶切除术时，超声引导下连续改良前锯肌平面阻滞为此类患者提供了一个良好的思路。
来源：蒋飞,吴爱玲.连续改良低位前锯肌平面阻滞用于开腹肝叶切除术1例[J].四川医学,2021,42(04):426-427.
