改良腓骨肌支持带修复术治疗腓骨肌腱滑脱症合并慢性...
改良腓骨肌支持带修复术治疗腓骨肌腱滑脱症合并慢性踝关节不稳病例分析
腓骨肌腱滑脱症最早由Monteggia在1803年报道，指腓骨肌腱从腓骨沟原有解剖位置移位脱出，从而导致踝关节疼痛、弹响，甚至出现慢性踝关节不稳等一系列临床症状。临床上腓骨肌腱滑脱症并不常见，漏诊率高，早期往往得不到及时治疗，转变为慢性损伤，其中90%以上为运动性损伤引起。大多数学者认为非手术治疗慢性腓骨肌腱滑脱症的效果不佳，尤其是合并慢性踝关节不稳者，可能继发踝关节创伤性关节炎。笔者于2019-07诊治1例陈旧性腓骨肌腱滑脱症合并慢性踝关节不稳，报道如下。
病例报道
患者，男，24岁，战士，既往翻越高板墙落地发力时踝关节内翻位扭伤，现因左踝关节不稳伴外踝条索物弹响2年入院，正常行走时感觉踝关节力量弱、不稳，极易内翻扭伤，期间扭伤数次，在足背伸外翻发力时见条索状物滑出并弹响疼痛。查体：外踝偏后方肿胀，主动活动踝关节可诱发条索状物滑出，距腓前韧带走行压痛，跟骨内翻试验阳性，踝关节前抽屉试验阳性，左小腿肌肉略萎缩，肌力、感觉正常。左踝X线片与CT片未见异常。左踝MRI显示腓骨肌腱腱鞘水肿，呈囊袋状增宽，距腓前韧带变细，跟腓韧带增粗。术前踝关节功能Mazur评分80分，踝-后足功能AO⁃FAS评分67分，疼痛VAS评分为4分。采用改良腓骨肌支持带修复术治疗，术中取仰卧位，全身麻醉，左大腿近端上止血带，压力设为300mmHg；取外踝后缘弧形切口，长约5cm，逐层切开皮肤、皮下及浅筋膜，钝性分离，见腓骨肌腱鞘呈囊袋状向外踝前方移行，被动活动踝关节可诱发腓骨肌滑出；将腱鞘浅层沿腓骨纵行切开，将腓骨肌向前脱位提起，探查跟腓韧带连续性好但松弛，将深层腱鞘连同腓骨骨膜一并呈舌状由前上向外下剥离至外踝后下缘（长3cm、基底宽2cm、末端宽1cm）；在跟腓韧带跟骨止点后上方置入带线锚钉，于跟骨适当外翻跖屈位将舌状组织瓣跨过腓骨肌翻转缝合固定，近端将浅层腱鞘组织与腓骨后缘深层腱鞘缝合。检查诱发腓骨肌滑脱试验阴性，腓骨肌腱滑动自如、无卡压；逐层缝合切口，可吸收线皮内缝合。前后短腿石膏夹板固定于踝关节跖屈20°并略外翻位，石膏高度达腓骨颈水平。术后抬高患肢消肿预防性使用抗生素24h，术后切口愈合良好，无感染、腓肠神经损伤；石膏制动4周，拆除石膏后进行非负重踝关节背伸、跖屈功能锻炼，同时进行小腿肌肉力量锻炼；术后4~6周拄拐保护下部分负重行走，6周后去拐负重行走，8周后进行踝关节本体感觉康复，3个月后恢复正常生活。术后6个月Mazur评分为94分，AOFAS评分为94分，疼痛VAS评分为0分。踝关节无力、不稳症状消失，踝关节活动度基本正常，腓骨肌腱滑脱未复发。
讨论
腓骨肌腱为踝关节外侧动力稳定结构，慢性腓骨肌腱滑脱症临床不多见，该肌腱滑脱可导致踝关节外侧稳定性下降，大部分患者发展为慢性腓骨肌腱滑脱时才就诊，常表现为踝关节无力、不稳定、活动时弹响、疼痛，踝关节抗阻力背伸外翻试验可见腓骨肌腱出现脱位。慢性腓骨肌腱滑脱同时合并踝关节外侧韧带损伤报道更少。目前临床治疗腓骨肌腱滑脱症的手术方法有以下几种：①腓骨肌上支持带修复术。该术式主要修复损伤的腱鞘，若合并腓骨肌腱沟变浅或凸起，需联合其他手术。②软组织移植术。该术式适用于腓骨上支持带损伤严重或缺失时，需进行组织移植重建，贾永鹏等采用深筋膜移植术治疗腓骨肌腱滑脱症获得满意效果，亦有学者报道跟腱移植重建、跖肌腱转移术可取得满意效果。③腓骨肌腱改道术。Platzgummer于1967年首次报道腓骨肌腱改道术，将跟腓韧带分离使腓骨肌腱转移至踝外侧韧带下。于跟腓韧带的跟骨附着处凿骨，剥离该韧带，然后将腓骨肌腱置于该韧带下，再以螺钉固定。④腓骨肌腱沟加深术。该术式针对腓骨沟浅或反凸者，将腓骨沟加深，由于术式简单、效果好，临床应用广泛。⑤骨阻挡术。Kelly在1920年首先提出腓骨截骨向后推移起到阻挡限制腓骨肌滑脱的目的，国内外许多学者应用该术式均取得很好的疗效。⑥关节镜微创手术。随着关节镜技术的发展，有学者在关节镜辅助下治疗腓骨肌腱滑脱，损伤不严重者镜下即可修复，但未在临床推广应用。
本例不仅存在踝关节外侧动力结构损伤，而且存在踝关节距腓前韧带、跟腓韧带损伤，单纯治疗腓骨肌腱滑脱易残留踝关节外侧不稳。文献报道踝关节外侧副韧带中距腓后韧带承担着60%踝关节外侧韧带的稳定作用，跟腓韧带承受着30%的稳定作用，距腓前韧带承担着10%的稳定作用。因此在距腓后韧带完整的前提下加强跟腓韧带对踝关节稳定性至关重要。笔者通过修复腓骨肌上支持带同时加强跟腓韧带强度达到恢复踝关节外侧稳定性的目的，单一手术操作解决两个问题，不改变原有结构，具有创伤小、手术时间短、避免二次手术、术后便于制动体位制定等优点。通过改良腓骨肌支持带修复限制腓骨肌滑脱，同时加强跟腓韧带强度是有效可行的。手术过程中应注意以下几点：①判断腓骨肌腱鞘损伤类型，充分利用增厚的腱鞘，避免过度重叠缝合导致狭窄性腱鞘炎；②完全骨膜下切取翻转瓣，保留原腱鞘滑膜面，可减少术后粘连的发生；③避免损伤跟腓韧带两端止点，保护腓肠神经。
