肝叶切除术中发生急性气体栓塞救治成功病例分析
术中静脉空气栓塞（venous air embolism，VAE）是一种凶险并发症，短时间内即可造成循环衰竭，甚至危及生命。外科手术中并发VAE报道多见于骨科四肢手术、脑外科坐位手术、腹腔镜、宫腔镜等手术中，肝叶切除术中并发严重空气栓塞报道不多。现将经积极救治成功的1例肝癌肝叶切除术中发生严重VAE报道如下。
1.病例资料
患者，女，55岁，体质量68kg，纳差伴消瘦1个月余入院。患者既往体健，无心肺脑等器官合并症，无外伤手术史。入院查血生化：总胆红素19.5μmol/L、谷丙转氨酶24U/L、谷草转氨酶40U/L；免疫：甲胎蛋白410.5ng/mL、癌胚抗原153106.2U/mL；上腹CT示：肝右叶巨大肿块影2cm×3cm。诊断为肝右叶肿瘤，拟于全身麻醉下行右半肝切除术。
术前血常规：Hb125g/L、Hct36.6%；肝肾功能、电解质、酸碱平衡、凝血、D-二聚体等指标均正常；双下肢及颈动脉超声未见血栓形成、未见粥样斑块及狭窄；心电图、超声心动图检查未见异常。入室监测心率（HR）70次/分钟、血压（BP）130/80mmHg、血氧饱和度（SpO2）99%，面罩吸氧2L/min。局部麻醉超声引导下行左侧桡动脉穿刺置管监测连续心排量（CCO）、每搏输出量变异度（SVV）。
麻醉诱导：静注咪达唑仑3mg、舒芬太尼20μg、依托咪酯15mg、顺式阿曲库铵15mg，可视喉镜下行气管插管顺利，双肺呼吸音对称清晰，行控制机械通气，调节呼吸参数，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）30～35mmHg。行右颈内静脉穿刺置管用于输液和监测中心静脉压（CVP）。术中持续泵注丙泊酚3～6mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）、顺式阿曲库铵2～3μg/（kg·min）维持麻醉和肌松。监测肌松、血气分析、血栓弹力图（TEG）、凝血功能、脑电双频指数（BIS）、体温。
麻醉平稳后经颈内静脉行急性等容血液稀释（ANH），采血400mL，目标Hct控制在30%，CVP控制在5cmH2O。术中肝门阻断，切除肿瘤，循环稳定，各项监测数据正常。肝门开放时，ABP由130/70mmHg突降至80/50mmHg，HR由65次/分钟升至110次/分钟，PETCO2由35mmHg突降至15mmHg，SpO2由100%下降至50%，CO由4L/min下降至0.6L/min。立即呼叫上级医生现场指导抢救，考虑可能发生肝静脉气体栓塞，嘱泵注去甲肾上腺素维持循环，多路加压扩容治疗，立即通过右颈内静脉抽气，将导管完全置入腔静脉，但并未抽到气体。
与台上术者沟通后确认术中肝静脉曾发生破裂，大量气体进入血管，并已做了修补，考虑修补不完善，立即肝门阻断再次修补肝静脉，并确认已修复完整。血压、心率趋于稳定，但PETCO2仍低于30mmHg，SpO2低于90%。再次分析认为气体阻塞右室流出道，遂采取头低左倾15°卧位，使气体移动让出右室流出道，SpO2迅速恢复至100%，PETCO2升至40mmHg，血压、心率趋于稳定，逐步停用血管活性药物，术后待清醒拔除气管导管，安返病房。手术时间180min，麻醉时间319min，输液3500mL，输血1300mL，出血800mL，尿量200mL。术后患者恢复良好，未见不良反应及并发症，术后13d康复出院。
2.讨论
VAE是临床上一种凶险的围术期并发症，由于大量气体短时间内进入腔静脉系统，导致心腔堵塞，影响血液流出，心血管功能衰竭迅速发生。VAE的临床表现与空气进入量和速度密切相关，因肺能一定程度上清除静脉内气泡，故小剂量气体缓慢进入一般无明显临床症状。而在临床出现无原因的PETCO2骤降、SpO2降低、BP下降、HR增快，甚至心脏停跳，应警惕VAE的发生。
VAE发生的可能原因包括：①肝门解剖，第一肝门是在动脉出入的位置，第二肝门是在肝左、中、右静脉出来后注入下腔静脉的位置，第三肝门位于腔静脉窝下段处。肝脏血液流向是“二进一出”，同时存在肝动脉、门静脉血液供应系统及肝静脉血液回流系统，肿瘤切除过程中可能会损伤肝静脉，使气体从破口进入；②肝静脉特征为壁薄、无瓣膜、周围结缔组织少，固定于肝实质内，不易收缩，管腔内压为0～0.1cmH2O，吸气时呈负压状态，导致气体易进入；③肝门开放，肝静脉流速剧增，根据泊肃叶定律Q=π×r^4×Δp/（8ηL），静脉破口空气易卷吸入肝静脉；④目前控制性低中心静脉压用于肝切除麻醉，能有效减少出血量、输血量，但也同时给气体进入静脉系统创造了条件；⑤手术方式（CO2气腹）、手术器械（氩气刀等）都可能增加气栓风险。
VAE的诊断包括：①经食管超声心动图（TEE）是目前诊断VAE的金指标，能直接监测心房、心室存在的气体；②超声可显示右心气泡；③血流动力学及肺动脉压变化；④心电图可出现急性肺心病的改变，肺性P波，右束支传导阻滞、右心劳损等征象、T波ST段的改变；⑤PETCO2、血气变化；⑥听诊收缩期有粗糙磨轮样杂音。
本症以预防为主，做好充分准备、完善监测、谨慎手术是关键。如果术中一旦确定或高度怀疑为气体栓塞，需要紧急处理，建议湿纱布填塞创面，夹闭肝静脉破口，头低左侧卧位，深静脉导管深入右心室抽气，血管活性药物维持循环，扩容。当气体栓塞累及患者中枢神经系统，需进行脑保护，应尽早采取高压氧治疗。
本病例抢救成功的关键在于，麻醉前准备的充分，术前建立桡动脉测压、CCO及深静脉通路，积极的血液保护措施赢得抢救时间；术中全面监测PETCO2、血气、CO、SVV，第一时间诊断和抢救；采取头低左倾15°卧位的关键操作：卧位右心室位置在四心腔中最靠上方，右室流出道位于右心室左前顶部，气体密度低易积聚于此，变换体位可使流出道向左后下方移位，从而使气体移动解除阻塞，改善右心射血；手术团队的精诚合作。不足之处在于手术医生操作时忽视肝静脉损伤后发生空气栓塞的可能，由于情况紧急和限于条件没有及时使用TEE进一步确诊。
来源：汪晓晓,陶海勇,张紫薇,康逸群,郭建荣.肝叶切除术中发生急性气体栓塞救治成功1例[J].皖南医学院学报,2021,40(01):99-100.
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