腹主动脉球囊阻断术用于盆腔巨大肿瘤切除术病例报告
1.病历摘要
患者，女，70岁，身高155 cm，体重41kg，于2018年4月11日因盆腔巨大肿物入院治疗。完善术前准备，拟于4月27日全身麻醉下行盆腔肿物切除术。盆腹腔彩超：盆腹腔肿物（见图1）；MRI：下腹/盆腔内巨大肿物，形态不规则，矢状位长径约20.9 cm，T1WI呈稍低信号，DWI上呈高低混杂信号，AD cmap呈略低信号，测ADC值约1.25×10-3s/mm2，肿物压迫周围肠管、膀胱、子宫，S2/3水平椎管内可见囊性T2WI高信号，边界清，长径约1.7 cm。
图1 腹部彩超
PET-CT检查报告结果：盆腔、腹腔内病灶，腹膜后淋巴结肿大，右肾萎缩伴轻度积水；肝囊肿，盆腔少量积液。盆腔血管造影：右侧髂内动静脉伴行肿物，血运丰富。考虑术中会大量出血，加之患者体重较轻，血容量较少，大量失血会导致患者生命危险，为保证手术中血循环平稳，决定采用腹主动脉球囊扩张器以减少患者出血量，避免发生低血压，从而保护重要脏器的血循环供应。
患者进入配备有数字减影血管造影机（Philips Allura Xper FD20，Holland）的复合手术室内，取仰卧位，颈静脉置入中心静脉管后全身麻醉诱导，进行气管内插管，连接麻醉机进行机械通气，常规腹部、双大腿中段及会阴部消毒铺巾，右股动脉穿刺置入8F血管鞘，经鞘管引入5FCobra导管，明确髂动脉分叉位置，注入少量造影剂确认后，根据术前MRI图像选定合适球囊直径，引入直径（14～20）mm×40mmATLAS球囊扩张导管（Bardperipheral Vascular，Inc.USA）至髂动脉分叉上方（一般情况下球囊位于肾动脉开口下方，个别髂动脉分叉较高，球囊可能部分或全部覆盖肾动脉开口，术中要控制阻断时间）（见图2、图3）。
图2 球囊位置简图
图3 放射线下球囊
球囊导管体外固定，连接三通，抽取生理盐水预备充盈球囊。肿物切除即刻通过压力泵以4560mmHg（1mmHg＝0.1333kPa）压力（约6个大气压）充盈球囊阻断腹主动脉主干。释放球囊1次/10min，释放时间约1min，或随时根据术中情况释放球囊。因肿物和髂内动静脉粘连，在切除肿物后发现髂内动静脉撕裂，立即用血管缝合线缝合髂内动静脉，耗时20min，出血量约为900ml，完整切除肿物（肿物大小为23 cm×18 cm×16 cm），释放球囊未见缝合血管处渗血。
术中探查见肿物浸润导致乙状结肠及右侧输尿管下段局部缺血坏死，肠管部分呈黑色，输尿管中下段呈细绳状，无蠕动，肿物压迫导致输尿管上方扩张。联合妇科、泌尿科行乙状结肠切除，肠造瘘；右侧输尿管切除，输尿管腹壁造瘘。手术时间247min，出血量1100ml，尿量600ml，输血800ml，液体2500ml，关腹后撤出球囊导管，拔除导管鞘管，穿刺点加压包扎。术毕患者清醒，拔除气管内导管送入ICU，进一步治疗。
2.讨论
近年来球囊导管技术已越来越多的应用于凶险型前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术，可预防性的减少患者的术中出血量、输血量及相关并发症，但在盆腔巨大肿物切除应用较少，此类患者手术出血量极大，尤其在盆腔血管解剖不清楚的情况下，本例患者根据情况10min之内释放球囊1次，既可避免肾脏、下肢、盆腔脏器的缺血，同时可观察血管断端缝合处止血情况，若松弛球囊创面未再出血，即可停止应用球囊，并判定止血成功。
此患者未出现因球囊阻断腹主动脉而导致的肾功能不全、肠道和下肢及肾脏缺血再灌注损伤等并发症。腹主动脉球囊的应用既保证手术的顺利完成，又减少患者因失血导致的伤害，比以往盆腔手术患者出血量减少约2000ml。因患者体重较轻，年龄较大，不耐受失血，适合采取腹主动脉球囊扩张器，安全有效，值得此类大失血患者的应用。
