超声引导下竖脊肌平面阻滞治疗胸科手术后疼痛综合征...
超声引导下竖脊肌平面阻滞治疗胸科手术后疼痛综合征病例分析
患者男，62岁，因“肺癌术后3月余，纳差、乏力1月余，剧烈疼痛1h”于2018年5月13日收入简阳市人民医院。患者于入院前3月余，因肺部占位性病变在外院就诊，于全身麻醉下行“胸腔镜下左肺上叶癌根治术＋左肺下叶楔形切除术、胸膜粘连烙断术”。术后1月余，患者左侧胸部手术切口区域疼痛、麻木，未予以特殊处理。
入院前1个月，患者左胸部持续性针刺样疼痛，进行性加重，每日有间断性枪击样爆发痛5～10次，无明显加重、缓解因素，疼痛数字评分法（NRS）评分9～10分，明显影响患者睡眠，导致其精神差、食欲差，影响日常生活。
入院诊断：肺恶性肿瘤pT4N1M0（ⅢA期），腺癌，表皮生长因子受体（EGFR）野生型；躯干骨继发恶性肿瘤；癌性疼痛；重度营养不良伴消瘦。该患者既往在外院和本院肿瘤科门诊接受药物治疗：卡马西平100mg，2次/d；普瑞巴林75mg，2次/d；氨酚曲马多片37.5mg，2次/d；盐酸羟考酮缓释片30mg，12h/次；盐酸吗啡缓释片30mg，1次/d。但疼痛控制不佳，NRS评分仅下降1～2分。
入院后，患者疼痛加重时予以盐酸吗啡注射液4mg，每12h皮下注射1次，并加量至8mg，每12h皮下注射1次，爆发痛发作控制＜3次/d，NRS评分稍有下降。入院后1周，患者已行化学治疗数日，但胸科手术后疼痛综合征（PTPS）控制仍欠佳，NRS评分5～8分，爆发痛时可达10分。遂请疼痛科会诊，体格检查见患者左背部肩胛线至左胸腋前线有一长约20 cm手术瘢痕，其前下部可见一长约3 cm手术瘢痕，神经支配区域为T4至T8。
患者疼痛分布区域为手术瘢痕所在区域，棉签擦拭该区域皮肤存在麻木样感觉异常，为痛觉过敏现象。疼痛科建议调整药物治疗，以治疗神经病理性疼痛为主，治疗癌痛为辅，故加用加巴喷丁胶囊0.3g，3次/d口服抗神经病理性疼痛；阿普唑仑20mg睡前口服以改善患者睡眠；并予阿米替林片25mg，1次/d抗抑郁治疗。治疗3d后患者PTPS仍未有效控制，NRS评分几乎无改变，经与患者和家属沟通后，转诊至疼痛科接受超声引导下竖脊肌平面阻滞（ESPB）治疗。治疗过程中患者取右侧卧位，将迈瑞M9便携式彩色多普勒超声高频探头纵切脊柱，定位T5棘突，向躯体左侧平行移动探头，显示竖脊肌所在位置（图1）。
完成定位后，常规消毒皮肤、铺巾，超声探头套无菌探头套，以平面内技术于竖脊肌下方注入0.20%罗哌卡因注射液30mL。纵轴视图显示整个穿刺针位置，根据注射药液情况实时调整针尖位置。当出现竖脊肌深面梭形扩张、上下流动的低回声图像时提示药液注射成功（图2）。拔针后，按压注射点5min以确保无活动性出血。
治疗过程中患者配合良好，操作、注射过程耗时10min。休息30min后，用棉签酒精法测试镇痛平面，患者不能准确描述，NRS评分评估疼痛较治疗前有所改善，疼痛程度减轻约30%，遂转回肿瘤科病房，告知患者及其家属必要时于3～5d后行第2次或其他疼痛介入治疗。
术后当夜，患者疼痛明显加重，NRS 10分，予盐酸吗啡注射液8mg皮下注射（间隔4h）两次才获缓解。术后第1天晨，疼痛科第2次会诊，考虑患者疼痛加重可能系术后炎性反应所致，予美洛昔康抗炎止痛治疗，告知患者和家属治疗后24～48h可能出现疼痛加重现象，患者和家属表示理解，并愿意3d后若疼痛仍无改善，接受进一步治疗或转上级医院。术后第2天患者疼痛明显减轻，未再出现爆发痛，NRS评分降至0～1分。
治疗后1周内每日随访NRS评分均维持在1～3分，无爆发痛。治疗后第2周，行第2次ESPB巩固治疗，患者NRS评分稳定于0～1分出院。出院后1周，1、3、6个月患者于疼痛门诊随访，PTPS控制良好，仅以加巴喷丁胶囊0.3g每晚口服维持，盐酸羟考酮缓释片30mg每12h口服1次，治疗癌痛，NRS评分维持0～1分未再反复。
