阿达木单抗治疗伴乙肝抗体阳性的斑块状银屑病诊疗分析
1 临床资料
患者男，36 岁。全身多处反复出现红斑、鳞屑10 余年。10 年前，患者左小腿外伤后局部出现红色丘疹，上覆灰白色鳞屑，不痛不痒，皮损渐扩大，并波及四肢、躯干和头皮，不伴发热、关节痛、脓疱等。患者曾至当地医院就诊，诊断为“银屑病”，外用自制药物后减轻。10 年来，皮疹时轻时重，常于饮酒后加重，并伴瘙痒，曾先后至多家医院诊治，均诊断为“银屑病”，应用多种内服、外用药物( 具体不详) 。患者平素喜饮酒，饮酒史 11 年，每日半斤白酒。否认家族中有类似疾病患者。体检: 体型肥胖，余未见明显异常。皮肤科情况: 头皮、躯干、四肢多处可见红色丘疹、斑块，上覆银白色鳞屑，银屑病三征( 蜡滴现象、薄膜现象和点状出血现象) 阳性( 图 1) ;BSA 评分 4% 、PASI 评分 5. 6 分、DLQI 评分 12 分;未见裂纹舌或地图舌，甲无异常。实验室检查: 乙肝五项 HBsAg( － ) 、HBsAb( + ) 、HBeAg( － ) 、HBeAb( + ) 、HBcAb ( + ) ，HBV-DNA ＜ 5. 0 × 102 IU /mL;ALT 343 U /L，AST 94 U /L; 血常规、肾功能、传染病四项( HBsAg、抗-HCV、抗-HIV 和抗-TP) 和 γ 干扰素释放结核感染 T 细胞斑点试验( T-SPOT) 均正常。腹部超声: 肝弥漫性回声改变( 脂肪肝) 。胸部 CT未见异常。诊断: 斑块状银屑病。患者要求阿达木单抗治疗，并签署书面知情同意书。嘱患者戒酒，予以阿达木单抗皮下注射治疗，首次剂量 80 mg，1 周后 40 mg，之后隔周 40 mg 皮下注射，同时口服复方甘草酸苷 75 mg，3 次/ d; 未外用药物。治疗 1 周后随访时，患者皮损即获减轻，红色变淡，局部变薄( 图 2) 。治疗 3 周后，皮损进一步减轻，较治疗 1 周时也有减轻( 图 3) ; HBV-DNA ＜ 5. 0 × 102 IU /mLALT 和 AST 均降至正常范围。治疗 20 周后，皮损全部消退( 图 4) ，HBV-DNA、ALT 和 AST 均正常。患者仍随访中。
图片略。
2 讨论
阿达木单抗( adalimumab) 是第一个完全人源化的抗肿瘤坏死因子( TNF-α) 的单克隆抗体，由人单克隆 D2E7 重链和轻链经二硫键结合而构成的二聚物［1］。2017 年 SFDA 批准阿达木单抗在中国可用于治疗中重度斑块状银屑病。尽管本例患者的BSA、PASI 评分偏低，但是 DLQI 评分较高，故该患者仍属中重度银屑病( BSA 3% ～ 10% 为中度银屑病，BSA ＞ 10% ，或 PASI ＞ 10，或 DLQI ＞ 10 系重度银屑病) ，且患者主动要求阿达木单抗治疗，此类情况下，选择阿达木单抗治疗是恰当的。患者接受阿达木单抗治疗后 1 周，皮损即获减轻，治疗 7 周后皮损基本消退，治疗 13 周随访时，皮损已全部消退，治疗 20 周，全身未见皮损。这说明阿达木单抗治疗中重度斑块状银屑病起效快，疗效好，这与国内外相关研究一致［2-3］。
此外，需要强调的是，该例患者的 HBsAb、HBe�Ab 和 HBcAb 均为阳性，在阿达木单抗治疗期间并未发生 HBV 的再激活。研究显示，TNFi 可能导致HBV 再激活［4］，这与 TNF 抑制病毒复制，以及协同IFN-γ 相关［5］。伴 HBsAg 阳性者接受 TNFi 治疗后发生 HBV 再激活的几率显著高于伴 HBcAg 阳性者［4］。不同的 TNFi 导致 HBV 再激活的几率不同，英夫利昔远大于依那西普或阿达木［6］。TNFi 治疗时 HBV 再激活的后果一般不严重，但也可能导致亚暴发性肝炎，甚至死亡。2013 年版日本生物制剂治疗银 屑 病 指 南 中 规 定: HBsAg 阳 性 者，需 检 测HBeAg、HBeAb 和 HBV-DNA，需要谨慎选择 TNFi，如果选用，建议同时预防性抗病毒治疗; 对于 HBsAg阴 性、HBcAb 阳 性 和/或 HBsAb 阳 性，需 要 检 测HBV-DNA，如果 HBV-DNA 超过 2. 1 log 拷贝/mL，处理方法同 HBsAg 阳性者; 如果 HBV-DNA ＜ 2. 1 log拷贝/mL，则需要患者每 1 ～ 3 个月检测 HBV-DNA 和肝功能，持续 12 个月，即使期间中断治疗; 如果随访期间，HBV-DNA 超过 2. 1 log 拷贝/mL，则需请肝病科会诊，必要时加用抗病毒治疗或停药［7］。这说明笔者的病例尚需要继续更长时间的随访观察，以便及时发现可能出现的 HBV 再激活。另外，该患者治疗前肝酶升高，遂建议患者戒酒，加服复方甘草酸苷，3 周后随访时肝酶降至正常范围，这提示其肝酶高可能主要与患者平素喜饮酒相关。
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