7岁儿童反复发热，抗感染治疗发热不退反升，是为何？
发热是疾病的一种表现，是一个症状，而不是一种***的疾病。在门诊常见一些患儿因反复发热***就诊，其原因一是由于孩子对外界环境适应能力差，身体免疫系统尚未发育完全，稍有不适就容易引起发热症状，二是患儿依从性差，用药不规范，症状一改善就自行停药，炎症未完全控制好而导致反复发热。第三是由于病因不明，治疗措施不得力，难以收到预期效果。笔者近期遇到1例患儿情况与第三种情况类似，今整理之，与大家分享。
[病例回顾]
一、患儿反复发热，似有加重趋势，病史信息扑面而来
患儿，男，7岁，学龄儿童。
主诉：反复发热6-7天。
现病史：于6-7天前无明显诱因地患儿出现发热，体温38.5℃，无寒战，无咳嗽及流涕，病后其母以为感冒，给予退热药物治疗后，之后3天未再发热，期间玩耍自如，食欲可。入院3天前复又发热，且逐渐加重，最高体温达39.5°C，仍不伴其它不适感。无咳嗽、咳痰，无腹泻、呕吐，无尿急尿频排尿哭闹史，无皮疹，病后，给予口服退热及消炎药物（具体不详），体温维持在38.2-39.5°C之间。遂来就诊，患儿发病以来，食欲较前下降，大便不稀，为黄色软便，内无脓血，小便未见明显异常。
既往史：既往体健，按程序预防接种。
个人史、家族史无特殊。
二、查体发现咽充血、颈部淋巴结肿大，真相扑朔迷离
体格检查：T38.6℃P125次／分R30次／分BP未测Wt22.50kg发育正常，营养可，急性热病容，神志清楚，精神不振，自主**，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，未见皮下出血、花纹、苍白、皮疹及紫斑。左侧颈部扪及2个黄豆大小淋巴结，右侧颈部可见有花生米大小淋巴结，压痛，活动，无粘连，局部皮肤无红肿。余表浅淋巴结未触及。头颅五官无畸形。前囟平坦，张力中等，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正常大小，等大形圆，对光反应灵敏。鼻通气良好，未见分泌物。双侧耳廓无畸形，外耳道未见异常及分泌物，口唇不干裂，口角无疱疹，口腔黏膜光滑，咽部充血，未见疱疹及溃疡，双侧扁桃体I°大，充血不著，未见白膜覆盖，悬雍垂居中。颈部对称，软，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大。心前区无震颤，心律125次／分，心音有力，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹稍膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，肝脾不大，肠鸣音正常。**外生殖器无畸形。脊柱、四肢无畸形，运动正常，骶部无包块，四肢活动自如，各关节无红肿，巴彬斯基征、脑膜**征阴性。
三、辅助检查符合感染特点，是细菌还是其它病原体感染？
辅助检查：血常规+CRP+SAA：WBC9.8×10^9/L，HB：107g/LN：45.9％，L：53.5％，PLT；116×10^9/LCRP；28.38mg/l，SAA：86mg/L；肺炎支原体IgM抗体：(-)；血沉30mm/h；尿常规+沉渣：PH5.0，PRO1+，LEU1+，WBC54个/微升，余（-）；大便常规：正常；肝、肾功正常。
初步诊断：上呼吸道感染；淋巴结炎；
四、抗感染治疗发热不退反升，如何探究疾病原因？
住院经过：入院后给予抗感染及对症处理，积极完善相关检查，血沉30mm/h；EBVIgM抗体：(-)；肺部X线片：心肺（-）；心电图示窦性心窦过速；腹部彩超：肝胆胰脾无异常。患儿抗生素治疗无效，体温持续在39°C左右。鉴于治疗效果不好，于入院5天，与其父母沟通交流，征得其父母同意后转市级医院治疗。
[临床分析]
患儿系学龄儿童，急性发热起病，查体可见咽部充血、扁桃体肿大，颈部淋巴结肿大，血象不高，抗生素治疗效果差。拟将临床过程按先后步骤分析如下：
第1步发热和颈部淋巴结肿大查因
根据上述信息，本例病初主要以发热、颈部淋巴结肿大为主线，应考虑以下疾病：
1.上呼吸道感染：乍看，本例发热、咽部充血以及扁桃体与颈部淋巴结肿大，都可以上呼吸道感染来解释。但仔细分析可知，本例除发热外，无上呼吸道感染常见的咳嗽、流涕、喷嚏等卡他表现，而且发热超过7天，无自愈缓解之趋势，临床不大支持；
2.传染性单核细胞增多症（简称**）：本例发热、咽部充血以及扁桃体与颈部淋巴结肿大，辅助检查血象不高，上述表现比较符合该病的特点，但**患者还常常合并肝脾肿大，肝功受损及外周异型淋巴细胞增高。而且主要由EBV感染引起。故需要查找异型淋巴细胞以及检查EBVIgM抗体，才能确定；
3.淋巴结核：支持点：本例有发热、颈部淋巴结肿大，血沉快，抗生素治疗无效；不支持点：无消瘦、盗汗、乏力等结核中毒症状，肺部无阳性体征，建议胸部拍片、淋巴结活检，协助诊断；
4.恶性肿瘤和淋巴瘤样病：白细胞不增高的白血病、恶性组织细胞病及恶性淋巴瘤均是儿童不明原因发热，淋巴结肿大的常见病因。尤其在病初，临床表现不典型，容易误诊[1]。但白血病除发热、淋巴结肿大外，还常常表现为出血倾向、肝脾肿大，外周血分类原始细胞比例增高。必要时可作骨髓检查排除；恶性组织细胞病病情具有进行性病情加重与衰竭较快等特点，其症状无特异性，临床表现复杂多样，有时诊断十分困难。本例目前似乎不大支持，必要时可作骨髓检查排除；恶性淋巴瘤早期多无发热，以单个或多个浅表淋巴结无痛性肿大为特点，淋巴结质地较硬，晚期可粘连成块。该患儿临床表现与之不符；
5.坏死性淋巴结炎：以皮质或副皮质被大量增生性组织细胞浸润、淋巴组织完全或不完全（更常见）坏死为特征的非肿瘤性淋巴结增大性疾病。主要症状为持续高热、突发淋巴结肿大（颈部多见），伴白细胞不升高或轻度下降，抗生素治疗无效，发病前常有病毒感染，多数情况下为一种温和的自限性疾病。本例表现与之相符，应作淋巴结活检协助诊断；
6.猫抓病：由汉塞巴尔通体经猫抓、咬后侵入人体而引起的感染性疾病，临床表现多变，但以局部皮损及引流区域淋巴结肿大为主要特征，病程呈自限性。临床表现呈多样化，但以轻症病例居多。被猫抓、咬后局部出现一至数个红斑性丘疹，疼痛不显著；少数丘疹转为水疱或脓疱，偶可穿破形成小溃疡，经1～3周留下短暂色素沉着或结痂而愈。皮损多见于手、前臂、足、小腿、颜面、眼部等处，可因症状轻微而被忽视。本例需进一步询问家庭中有无养猫史和猫抓史，进一步排除之。
第2步入院后进一步检查
入院后进一步检查EBVIgM抗体：(-)。可排除**。腹部彩超：肝胆胰脾无异常。尽管反复发热，一般情况良好，不支持诊断为恶性肿瘤和淋巴瘤样病。家中无养猫史，否认猫抓史，可以排除猫抓病。
第3步疾病究因
通过上述初步梳理，本例的诊断越来越清晰，其诊断重点已经落在颈部淋巴结肿大性质的甄别上。究竟谁是患儿反复发热的幕后推手？首先考虑坏死性淋巴结炎可能性最大；其次，尽管胸片未见异常，不能完全除外淋巴结核。
第4步治疗与随访
引起小儿发热的原因有许多种，但以感染性疾病最为常见。对小儿发热不能单纯地着眼于退热，而应该积极寻找发热的原因，治疗原发病。
转院后电话随访：为明确诊断，取患儿颈部淋巴结活检示：淋巴结弥漫性单核细胞、组织细胞、淋巴细胞增生，有吞噬核碎现象。病变符合坏死性淋巴结炎。最后诊断：儿童亚急性坏死性淋巴结炎。
[讨论]
亚急性坏死性淋巴结炎(SNL)又称组织细胞性坏死性淋巴结炎、Kikuchi？Fujimoto病，是一种少见的以淋巴结为主要病变的良性自限性疾病，1972年由藤本吉秀和菊池昌弘首先报道[2]。SNL在儿童时期发病相对较少，但近年来有增长的趋势，作为儿科医生有必要对SNL这种少见但重要的疾病有所了解。
SNL目前误诊率较高，绝大部分误诊为上呼吸道感染、淋巴结炎。分析误诊原因，除了对SNL缺乏认识外，有文献[3]指出：多与以下因素有关：①部分病例淋巴结大出现时间迟于发热，故病初早期诊断存在一定难度。②体检不仔细，忽略淋巴结检查，在淋巴结大不明显时易误诊。③淋巴结活检为有创性检查，家属不易配合，医生对活检亦不重视也是造成误诊的一个原因。对不明原因的浅表淋巴结肿大，使用抗生素治疗无效者，宜及早进行病理检查，以便及早确诊，及早治疗。
本病尚无特殊治疗，多数学者推荐应用糖皮质激素治疗。糖皮质激素治疗有效，但不能防止复发。临床医生需注意糖皮质激素不良反应及治疗后随访。
[结语]
发热、淋巴结肿大，为儿科临床常见症状，以小儿上呼吸道感染多见。上呼吸道感染引起颈部淋巴结炎、中耳炎、咽鼓管炎等，临床遇见者也屡见不鲜。对于发热、淋巴结肿大患儿，经规范抗感染治疗无效时，需要拓宽思路，在与淋巴瘤、淋巴结核鉴别的同时，要想到SNL可能，以免误诊误治。
参考文献
[1]小儿亚急性坏死性淋巴结炎13例误诊分析.中国全科医学，2008，2：150，153.
[2]盛红玲，张秋业.小儿亚急性坏死性淋巴结炎45例临床分析.中国医药科学，2012，2（2）：14-17
[3]陈永兴.小儿亚急性坏死性淋巴结炎的病因及特征.齐鲁医学杂志，2007，22(4)：364-367.
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