一例反复发热2个月余病例分析
病例资料
患者男，33岁。因反复发热2个月余入院。患者劳累后出现发热，体温最高达39℃，伴寒战、畏寒，发热时全身肌肉酸痛，热退后上述症状消失。
当地医院予克林霉素、左氧氟沙星等治疗后热退，停药后体温又上升，最高38.5℃。患者体质量2个月内下降约10kg。
体格检查：神志清楚，精神差。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，左眼结膜下轻微出血。心肺无异常。腹软，下腹部轻度压痛，无反跳痛。双下肢无水肿。
实验室检查：血白细胞计数12.02X109/L，中性粒细胞比例0.779。C反应蛋白36.3mg/L。红细胞沉降率36.0mm/1h。PPD阳性，结核感染1细胞斑点试验(T•SPOT)阴性。
腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常。EB病毒DNA、CMVDNA、深部真菌试验、降钙素原、抗中性粒细胞胞质抗体和抗核抗体均阴性。入院后予莫西沙星抗感染，第3天体温正常。
骨髓培养示：杀鲑气单胞菌，对青霉素、氨苄西林、替卡西林、哌拉西林、舒巴坦等耐药，对头孢菌素、氨基糖苷类、喹诺酮类敏感，同时凝集试验阳性。追问病史患者有鱼钩割伤史。
入院第12天患者再次发热，体温最高38.5℃。血白细胞计数9.11X109/L，中性粒细胞比例0.778。红细胞沉降率27mm/1h。C反应蛋白25.5mg/L。IgG6.70g/L，补体C40.556g/L。
多次血培养和骨髓培养阴性。内毒素鲎定量测定、降钙素原、铁蛋白正常，尿、粪常规正常。调整抗菌治疗方案效果不佳，行正电子发射计算机断层显像（PET)-CT考虑结肠占位性病变伴区域内淋巴结浸润可能大，见图1。
先后3次肠镜检查均示末端回肠及回盲瓣病变性质待定，见图2。请外院病理科会诊，最终病理诊断为NK/T细胞淋巴瘤。
入院第15天患者突发腹痛，伴压痛、反跳痛明显，急诊外科手术治疗，行右半结肠切除十空肠造口术。病理示肠壁全层伴有异型淋巴样细胞浸润，见图3。
免疫组织化学染色示肿瘤细胞CD3、CD56、T细胞胞质内抗原（TIA)-1、GranB和CD8均阳性，EB病毒编码小RNA(EBER)原位杂交阳性，Ki-67>80%，CD5部分阳性，CD4、CD20、B细胞系特异性激活蛋白（Pax-5)和CK-pan阴性，结合HE染色，符合NK/T细胞恶性淋巴瘤。
染色体核型：47，XY，+mar[1]/46，XY[19]。
予西他滨1g/m2(用1.8g)，第1天奥沙利铂100mg/m2(180mg)，第1天；门冬酰胺酶1万U，第2、4、6、8天。目前患者恢复随访过程中。
讨论
杀鲑气单胞菌为气单胞菌属，革兰阴性短杆菌、兼性厌氧条件致病菌，在自然界分布广泛，普遍存在于淡水、污水、淤泥、土壤和人类粪便中，有致病性菌株和非致病性菌株之分。致病菌株可感染鱼类、两栖类、爬行类、鸟类和哺乳类等动物。
杀鲑气单胞菌毒力和致病性已被归因于细菌胞外的分泌蛋白和表面因子，可产生细胞游离性溶血素，通过饮水、皮肤创伤等途径感染动物机体，并在体内经不同途径破坏机体不同器官，最常见的是导致肠道内外的感染。
当患者有肠道系统疾病或肝胆系统疾病或其他导致免疫力低下的疾病时，肠黏膜屏障受损，导致病原菌侵袭入血，引起败血症或其他部位感染。肠道外感染主要为皮肤和软组织感染，多见于伤口感染，还可导致眼部感染、脑膜炎、肺炎、胸膜炎、骨髓炎、关节炎、腹膜炎、胆囊炎、尿路感染和脓毒症等。
既往文献认为，杀鲑气单胞菌败血症多合并潜在疾病，包括严重基础疾病如慢性肝病、恶性肿瘤、肠穿孔等免疫功能紊乱人群。
对此类气单胞菌感染的发病机制尚未明了，可能的机制为：①具有皮肤病灶(如皮肤创伤或烧伤）的患者通过接触污染的海水或淡水感染；②腹泻患者和食用被污染的食物或水导致病原菌定植的无肠道症状的病原携带者，当肠黏膜屏障破损时，促使病原菌侵入血液引起全身感染。
NK/T细胞淋巴瘤是一类原发于淋巴结外的具有特殊形态学、免疫表型及生物学行为的高度恶性的肿瘤，好发于成年男性，占全部恶性淋巴瘤的2%〜10%，最常累及鼻腔、中轴面部及上呼吸道，也可累及皮肤、胃肠道、睾丸、中枢神经系统、肺、唾液腺、骨髓，晚期患者可侵犯淋巴结、骨髓或外周血。
以肠道症状首发的NK/T细胞淋巴瘤，累及胃肠道的部位以回肠为多，其次为胃，结肠很少受累。临床表现为腹痛、腹泻和腹块，症状可类似消化道溃疡、肠结核和脂肪泻等，常见的并发症为穿孔和出血，常因肠梗阻或大量出血甚至肠穿孔施行手术而确诊。
气单胞菌败血症更常见于年轻男性患者，发病的重要原因是患者的抵抗力低下。而以肠道症状首发的NK/T细胞淋巴瘤患者，免疫功能普遍减退，加之肠道溃疡、水肿、血液淤滞，更易引起细菌入血导致败血症。
本例患者为年轻男性，基础疾病为NK/T细胞淋巴瘤，染色体核型为47，XY，+mar[1]/46，XY[19]，临床表现不典型，主要为长期发热，一度抗感染治疗有效，骨髓培养示杀鲑气单胞菌阳性，凝集试验阳性，合并败血症诊断明确，病程中渐出现腹痛症状。
但足量、足疗程抗感染治疗无效时，应及时考虑是否合并基础疾病的可能，同时病程中出现的新症状要引起重视，本例患者PPD阳性，多次肠镜及病理检查难以鉴别肠结核、克罗恩病与淋巴瘤，诊断不明时，如肠道疾病难以鉴别而恶性疾病可能性大时，包块型或合并肠梗阻时，应及时手术探查，以避免误诊、漏诊。
本例患者骨髓培养杀鲑气单胞菌阳性，药物敏感试验为多重耐药菌属，可产生β内酰胺酶，对青霉素、氨苄西林、替卡西林、哌拉西林、舒巴坦等耐药，而对广谱抗菌药物头孢菌素、氨基糖苷类、喹诺酮类敏感，既往文献报道气单胞菌败血症抗菌药物治疗首选喹诺酮类和头孢菌素。
而对NK/T淋巴瘤的治疗，迄今未达成共识，目前多以放射治疗和化学治疗为主，化学治疗方案多选用含有门冬酰胺酶的联合治疗方案。造血干细胞移植治疗NK/T细胞淋巴瘤也是可供选择的方案。
NK/T细胞淋巴瘤预后普遍较差，多与临床分期、治疗策略、性别、淋巴瘤国际预后指数（IPI)评分、EB病毒DNA水平和Ki-67表达水平相关。此患者病情进展引发肠穿孔、腹膜炎等并发症，已行右半结肠切除十空肠造口术，术后行Gemox+L-asp方案化学治疗，目前一般情况可，但长期情况仍需进一步随访。
