一例反复发热、皮疹病例分析-1
病 例 回 顾
患者女性，63岁，因“咳嗽10余天，加重伴发热5天“入院。
现病史：患者于10余天前“感冒”后出现咳嗽，以干咳为主，伴有咽痛，无脓臭痰，无喘息、胸痛，不伴有咯血、盗汗、消瘦，无腹痛腹泻，无尿频、尿急、尿痛，曾于当地诊所给予药物口服（药名剂量不详）效果不佳，且双下肢出现皮疹。5天前出现发热，体温38℃，无寒战，就诊于当地诊所给予“头孢地尼”口服5天，患者仍有间断发热，体温波动于37.3℃-38℃之间，伴有关节、肌肉疼痛，偶有恶心不适，自行口服“阿莫西林”后急来我院，门诊查血细胞分析：白细胞17.57*109/L，中性粒细胞85.1%，红细胞3.75*1012/L，血红蛋白109.1g/L，血小板总数169*109/L，为进一步诊治，以“发热待查”收入院。
既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”史，否认“慢性支气管炎、支气管哮喘”史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤、输血史，药物、食物过敏史不详。
体格检查：T37.8℃，P100次/分，R20次/分，Bp140/90mmHg，神清语利，自主体位，急性病容。双下肢皮肤可见散在红色皮疹，余皮肤黏膜未见黄染、出血点、淤斑及皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。咽充血，未见脓苔。甲状腺不大，未触及结节，未闻及血管杂音。双肺呼吸音粗，余（-）。
入院诊断：发热待查：急性支气管炎 肺炎？
治疗：给予莫西沙星20ml静点（0.4qd静点）
入院后立即查尿液分析、便常规+潜血、肾功能、电解质、心肌酶、心肌标志物、肝功能、血脂、血凝四项、D二聚体、CRP、血气分析、痰细菌涂片+细菌培养+药敏、呼吸道病原体谱八项、总IgE测定、双肺CT，并请皮肤科会诊。
病情变化：
D2：患者晨起体温降至正常，仍有咳嗽，少量白痰，无喘息、气短。查体：咽充血，扁桃体I肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。双下肢皮肤散在红斑。余（-）。血气分析：pH7.55 PCO237mmHg PO280mmHg HCO3-32.4mmol/L BE10mmol/L。仍给予莫西沙星针 0.4qd静点 1/日。
D3：患者仍发热，体温最高37.8℃。检查结果回报：白蛋白30.6g/L，谷丙转氨酶83U/L，谷草转氨酶94U/L，钾3.22mmol/L，CRP63.1mg/L，总IgE测定14.46IU/ml。补充诊断：低蛋白血症、低钾血症。痰涂片：白细胞>25/LP，鳞状上皮细胞>25/LP，可见革兰阳性球菌成堆成链，革兰阴性杆菌散在。痰细菌培养：无致病菌生长。皮肤科会诊意见：过敏性皮炎，给予葡萄糖酸钙1gqd静点。
D4：患者仍发热，周身皮疹伴瘙痒，体温高达38.7℃，间歇应用退热药物治疗。查体同前，呼吸道病原体谱八项（-），免疫球蛋白M0.44g/L，补体C40.43g/L。
D6：患者体温39.1℃，颈部、双上肢、双下肢仍可见散在红色皮疹，较前有所减退。查体同前。甲功五项：游离甲状腺素26.92pmol/L；肿瘤系列：甲胎蛋白0.94ng/ml；PCT0.02ng/ml；类风湿因子（-）；CRP75.69mg/L，类风湿因子（-），抗链O（-）；血清铁蛋白：1013ng/ml；血细胞分析：白细胞19.4*109/L、中性粒细胞88.5%、红细胞3.26*1012/L、血红蛋白93g/L。心脏彩超提示：左心增大，节段性室壁运动异常，主动脉瓣轻度关闭不全，心功能减低。腹部B超未见异常。患者要求暂停输液治疗，经充分告知后停输液治疗，观察体温。
D8：患者症状、体征同前，双肺CT回报：1、右肺上叶胸膜下小结节，双肺纤维灶，双肺感染待除外，请结合临床。2、双肺胸腔积液（以右肺为著）。复查血细胞分析：白细胞16.1*109/L 中性粒细胞86.5% 淋巴细胞11% 单核细胞1.8% 嗜酸性细胞0.2% 红细胞3.09*1012/L 血红蛋白88g/L 血小板372*109/L；结核抗体（-）；甲状腺抗体（-）；抗核抗体（-）；自身免疫抗体（-）。血培养双瓶双套均无细菌生长。
D10：患者再次发热，体温38.9℃，伴膝关节疼痛明显，给予解热镇痛药后退热。
D14：患者仍发热伴皮疹，PPD试验（-），复查血细胞分析：白细胞13.4*109/L 中性粒细胞85.3% 红细胞3.4*1012/L 血红蛋白96g/L 血小板439*109/L；考虑成人still病可能性大，给予甲泼尼龙40mg qd。并查肥达氏外裴氏反应，输血前三项、浅表淋巴结彩超，复查双肺CT。
D16：患者未再发热，但面部、颈部、双下肢皮疹再次加重，复查双肺CT：1、双肺下叶小结 2、双肺纤维灶。复查血清铁蛋白>2000ng/ml；CRP52.8mg/L；肥达氏外裴氏反应（-）；输血前三项（-）；请血液科会诊并行骨穿，送检：骨髓细胞形态、骨髓活检、染色体核型分析。浅表淋巴结彩超提示：左侧腋窝淋巴结肿大，左侧颈部淋巴结增大，余（-）。
D20：患者体温正常，无发热，面部及颈部皮疹较前减退。骨髓细胞形态检查：1、骨髓、血片粒系比例增高。2、粒系部分细胞胞浆内颗粒增多、增粗，部分细胞可见空洞变化。中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞表型未见明显异常。仍给予甲泼尼龙40mg qd。
D22：患者一般情况可，体温正常，未发热。颜面部皮疹已消退，颈部可见散在红色皮疹。复查血细胞分析：白细胞17.2*109/L 中性粒细胞82.3% 红细胞3.37*1012/L 血红蛋白94g/L 血小板452*109/L；血清铁蛋白1483ng/ml；CRP35mg/L。患者诊断成人still病成立，目前血清铁蛋白、CRP均较前下降，病情平稳，准予出院，院外规律服药。
感染标记物及血清铁蛋白
