外科危重病人的营养治疗（二）
全肠外营养
对于有肠内营养禁忌症的患者，ASPEN建议低营养风险的患者，在前7天停止进行TPN，但对于营养风险高或营养严重不良的患者，在ICU入院时开始进行TPN。
绝大部分研究对比危重患者的肠外营养和肠内营养，然而并未考虑先前的营养状态和营养风险。CALORIES 研究随机纳入了2388名英国ICU病人，早期给予肠内营养或者早期肠外营养。研究指出30天病死率与感染并发症并无显著差异。随后研究小组评估长期结 局，再次发现直到随机分组后的1年时间里，病死率和生活质量并无差异。值得注意的是，大约14％的患者是外科病人，而且绝大部分（＞90％）不是营养不良 患者。这些研究和其他研究确实强调了先前关于肠外营养增加感染并发症的数据可能不再是有效的。这可能有助于推荐高营养风险患者早期应用TPN。
COVID患者的肠外营养
Thibault等人最近提供了关于危重COVID－19患者的营养指南。特别提出，此类患者4天内不推荐使用全肠外营养。作者强调了COVID患者可能面临的挑战，仅通过肠内途径是否能够摄入足够的热量，如俯卧位相关的呕吐、严重低氧血症和胃肠道不耐受。
Ω－3脂肪酸
无论哪种患者人群，当应用肠外营养时，数据均支持肠外营养加入使用Ω－3脂肪酸。最新一项对49个比较Ω－3脂肪酸和标准脂肪乳剂的随机试验进行的系 统回顾和荟萃分析显示，Ω－3脂肪酸组相关感染风险降低了40％。ICU停留时间与住院时间也明显减少，病死率无明显影响。
使用血管活性药物患者的喂养
对于营养血管活性药物的危重外科患者，早期肠内营养的益处需要权衡潜在胃肠缺血的风险。虽然肠内营养物质能促进肠系膜血流流动，但在休克时，由于内脏 血管持续收缩，肠道代谢受损，在使用血管活性药物时只能令其加重。应用血管活性药物的危重外科患者应用肠内营养时，发生非闭塞性肠坏死的风险高于其他患 者。然而，这些研究都是在过去晶体过度复苏很常见的情况下进行的，现在通过外科快速康复的努力，提出并强调了减少液体以限制肠道水肿的重要性。
近期关于应用血管活性药物患者肠内营养的安全性的数据有限，许多研究是回顾性或观察性研究。应用国家住院患者数据库，Ohbe等人对比一项ICU机械 通气的休克患者低剂量去甲肾上腺素（＜0.1ug/kg/min）、中等剂量去甲肾上腺素（0.1－0.3ug/kg/min）和高剂量去甲肾上腺素 （＞0.3ug/kg/min）早期（2天内）和晚期（2天后）应用肠内营养的区别。早期晚期组非闭塞性肠系膜缺血发生率无统计学差异（分别为0.2和 0.3％）。低剂量和中等剂量去甲肾上腺素的早期肠内营养组28天病死率显著低于晚期组，高剂量组无差异。
Reignier等人进行了一项关于插管并应用血管活性药物患者的大型随机实验，比较肠外营养和肠内营养患者的结局。尽管病死率无明显差异，应用肠内 营养的患者肠道缺血的发生率明显升高。值得注意的是，这些患者都使用了非常大剂量的血管活性药物（平均为0.53ug/kg/min）。Ohbe等人与 Reignier等人的研究均指出，肠内营养可能无益，并且可能对使用高剂量血管活性药物的患者有害。Wischmeyer、Arabi和McClave 最近的“赞成vs反对”系列文章强调，在这个话题上缺乏明确的数据。基于现有的数据(尽管有限)，在复苏完成且血管活性药物剂量稳定后，使用低剂量或中剂 量血管活性药物的危重症外科患者似乎可以开始或继续肠内营养。
总结
给予危重外科患者充分的营养支持，仍面临着许多挑战。早期含蛋白的肠内营养仍是目前主流作法，有限的证据显示，对于有高度营养风险、通过单独使用肠内 营养不能达到营养目标的患者，也许能很好耐受早期肠外营养。对于使用低、中等剂量血管活性药物的复苏后的患者，喂养可很好耐受，但缺乏高质量的研究证据。
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