超大剂量吗啡联合咪达唑仑及氯胺酮持续静脉泵入治疗...
超大剂量吗啡联合咪达唑仑及氯胺酮持续静脉泵入治疗晚期癌痛病例分析
癌性疼痛是恶性肿瘤患者在疾病发展过程中所出现的剧烈持续性疼痛。阿片类药物无天花板效应，根据个体化用药原则，按患者疼痛程度不同，治疗剂量的选择个体化差异非常大，但大剂量具有明显的不良反应。本文对我院收治的直肠癌患者1例超大剂量使用阿片类药物后更改使用吗啡输液泵，有效控制疼痛，报道如下：
1. 病历摘要
患者男，56岁，直肠癌晚期，2016年12月16日因“肛门坠胀疼痛”入院。入院前患者先后行奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶、伊立替康+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶等方案化疗，后间断服用甲磺酸阿帕替尼片并口服盐酸羟考酮缓释片对症治疗，肛门坠胀疼痛逐渐加重。
2016年7月行肠造瘘术后，予芬太尼透皮贴剂止痛治疗，后逐渐加量。入院时芬太尼透皮贴剂外贴226.8mg，每72小时1次，数字疼痛强度量表（NRS）评分5分。入院当天爆发痛予盐酸吗啡注射液100mg静脉推注。患者强迫俯卧位，第3天仍有爆发痛3次，予盐酸吗啡注射液120mg静脉推注，疼痛控制欠佳。因已使用超大剂量阿片类药物，入院第4天改吗啡镇痛泵止痛治疗，吗啡初始浓度根据患者前一天芬太尼透皮贴剂226.8mg及吗啡用量换算为24小时泵注吗啡总量的1/3用量，予背景剂量吗啡30mg/h，爆发痛予追加剂量吗啡60mg/次。
输注系统采用江苏爱朋医疗科技股份有限公司生产的ZZB-300型全自动注药泵，输液泵额定容量为300ml，泵盒内注入吗啡注射液，添加氯化钠注射液至200或300ml，泵注维持，锁定时间30分钟。入院第5天，因爆发痛频繁（7次），吗啡镇痛泵以45mg/h，追加剂量90mg/次。入院第6天因前一日爆发痛次数频繁，镇痛泵剂量调整为吗啡60mg/h联合咪达唑仑10mg泵注维持，追加剂量为吗啡100mg/次泵注。
入院第13天患者仍强迫俯卧位，重度疼痛（NRS评分7～10分），吗啡90mg/h联合咪达唑仑22.5mg、氯胺酮0.1g镇痛泵维持，追加剂量为100mg/次泵注，爆发痛由每日6～7次降至1～3次，患者神志清醒，肛门坠胀痛能忍，无恶心、呕吐等，未出现严重不良反应。患者带泵生存期20天。
2. 讨论
吗啡是治疗癌痛的首选药物，采用自控镇痛泵静脉持续泵入，可使吗啡血药浓度维持恒定有效水平，避免波峰和波谷现象，达到连续稳定的镇痛效果。镇痛泵可产生超前镇痛，起效时间快，随着剂量的增加，呼吸抑制等副作用也随之增加，长期大剂量应用易引起耐受和依赖性。咪达唑仑是一种作用时间相对较短的苯二氮卓类中枢神经抑制药，有镇静、催眠、抗惊厥和抗焦虑作用，半衰期为1.5～2.5小时，在体内可完全被代谢。困倦、镇静等不良反应与给药剂量直接相关，只要缓慢给药和剂量个体化，不良反应轻微。
吗啡联合咪达唑仑持续静脉泵入治疗重度癌痛，是利用吗啡的镇痛、镇静作用和咪达唑仑的镇静、半衰期短、代谢快、个体化给药不良反应少的特点，二者联用可使作用相加。氯胺酮是一种非巴比妥类静脉全麻药，可有效防止外周伤害性刺激等所致的中枢性痛觉敏化反应，以抑制痛觉过敏。
小剂量氯胺酮具有镇痛作用，合用吗啡后，可增强吗啡的镇痛作用，不但减少吗啡用量，同时减少单独应用吗啡引起恶心呕吐等不良反应。本例患者利用吗啡联合咪达唑仑、氯胺酮持续静脉泵入治疗重度癌痛，用药按照阿片类药物等效剂量换算及剂量增加原则，爆发痛剂量合理给予，吗啡超大剂量使用过程中未出现呼吸抑制、低血压、尿潴留等不良反应。吗啡镇痛泵持续给药，有助于医生调整药物剂量，不良反应可控，是晚期肿瘤患者临终镇痛的较好方法。
