氢吗啡酮联合咪达唑仑、利多卡因PCA用于难治性癌痛病例..
1.一般资料
病例，女性，43岁，因“鼻咽癌4年，全身多发骨转移3个月”于2020-09-29日入我院治疗。鼻咽镜诊断：鼻咽癌。MRI提示：鼻咽病变，符合鼻咽癌，颅底骨质破坏，双侧咽后及左颈II区、右颈II-V区肿大淋巴结，C7、T1、T2椎体及附件骨质破坏，考虑转移；病理活检：未分化型非角化性癌。
2017年3～5月行鼻咽癌同步放化疗；2019-08胸部CT提示：双肺多发结节，考虑转移瘤，行吉西他滨+特瑞普利单抗+阿帕替尼治疗6周期。2019-12月起特瑞普利单抗联合阿帕替尼维持治疗3周期。2020-9月收住院后，行TP方案化疗4周期，唑来膦酸定期输注。入院后病人拒绝接受化疗及其他抗肿瘤治疗。
入院前3个月病人逐渐出现颈部及肩胛部持续性钝痛，NRS评分4～6分，影响入眠，镇痛方案：盐酸羟考酮缓释片10mg，q12h，效果尚可，爆发痛平均每日0～1次，NRS评分1～3分。入院后2周病人出现右下肢疼痛，性质为持续性酸痛，伴腰部阵发性放射样刺痛，每日2～4次，NRS评分6～7分。
腰椎CT提示L3-L5椎体及附件骨质破坏，考虑转移。调整镇痛方案为：盐酸羟考酮缓释片20mg，q12h，白天NRS评分1～3分，夜间疼痛无明显缓解，体位变动常诱发爆发痛，予吗啡10mg皮下注射每日2～3次。入院以来，病人食欲差，消化不良伴有腹胀和严重便秘，对症治疗效果不佳。
2.入院查体
精神欠佳，面色萎黄，睡眠质量差，呈重度贫血貌。左侧下颌肿胀，左侧肋骨及右侧肩峰部，腰骶部压痛（+），NRS评分4～6分，双下肢膝关节以下凹陷性浮肿。
3.疼痛评估
病人疼痛部位为左肩胛部、右下肢和腰骶部，持续性钝痛，NRS评分4～6分，爆发痛频繁。考虑为骨转移性癌痛伴神经病理性疼痛，同时伴有难以耐受的阿片药物不良反应。
4.临床诊断
①鼻咽癌IV期（双肺、骨、胸膜、肝等多处淋巴结转移）；②低蛋白血症；③重度贫血；④血小板减少症；⑤癌性疼痛（中度混合型）。
5.镇痛治疗
口服盐酸羟考酮缓释片每日40mg，吗啡皮下注射，疼痛控制不佳，且伴有难以耐受的消化道不良反应。病人强烈要求改变用药途径，减轻消化道负担，并能快速缓解疼痛。经疼痛科会诊，决定采用PCA自控镇痛治疗。
该病人疼痛属伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛的混合型疼痛，机制呈多元化特征，单一强阿片类药物镇痛治疗效果有限且用量较大，加之伴有难以耐受的消化道不良反应，依据《难治性癌痛专家共识》该病人属于难治性癌痛，决定停用口服镇痛药物，采用氢吗啡酮联合咪达唑仑、利多卡因PCA复合用药模式，以增强镇痛效果并降低阿片类药物剂量。
配方如下：氢吗啡酮40mg+咪达唑仑30mg+利多卡因0.6g，加生理盐水至300ml，腹部皮下输注。初始剂量设置为：背景量0.5ml/h，PCA量每次1ml，锁定时间20min。置泵后，先行按压PCA泵2～3次（每20min一次），以求快速达到有效血药浓度。持续泵入6h后，NRS评分平均3分，爆发痛4次，暂未调整剂量。24h内，NRS平均2～3分，爆发痛8～10次，共按压PCA8次，均能迅速缓解。次日调整输注参数：背景量1ml/h，PCA量每次2ml，锁定时间20min。
48h内，NRS评分平均0～1分，无爆发痛。其他治疗：采用营养支持、间断输注新鲜血浆、中医调整和润肠通便处理后，病人身体和精神状态逐渐好转，食欲增强，腹胀和便秘明显改善，要求带泵出院，居家镇痛治疗。
出院随访：出院后电话随访3个月，病人居家镇痛期间NRS评分1～3分，爆发痛极少发作，按压PCA泵后均可迅速缓解；便秘持续改善。每周更换腹部皮下输注部位1次，临近镇痛泵药袋用尽前，来院领取或更换新灌装药袋。
来源：张志春,邱宾,王箩,李缙.氢吗啡酮联合咪达唑仑、利多卡因PCA用于难治性癌痛[J].中国疼痛医学杂志,2021,27(04):319-320.
