肾透明细胞癌远节趾骨转移诊治病例分析
肾癌是临床常见恶性肿瘤，易发生远处转移，其中骨为第2转移部位，约35%~40%转移性肾癌合并骨转移，常累及脊柱、骨盆和股骨近端，多为溶骨性破坏，可致疼痛、病理性骨折、高钙血症及脊髓压迫等症状，严重影响患者生存质量及生存时间。趾骨位于肢体末端，非肿瘤好发部位，肾癌转移至趾骨的病例十分罕见，国内外仅有零星报道。本文报告1例肾透明细胞癌发生第3远节趾骨转移病例，并探讨其对预后的可能影响。
临床资料
患者，男，57岁，因“左足第3趾末节疼痛半月”于2020年8月26日入院。患者半月前无外伤等诱因下左足第3趾末节持续性疼痛，并逐渐加重，近1周来较剧烈致睡眠障碍，无发热、盗汗、乏力等症状。患者口服镇痛药物不能缓解。既往史：患者2017年7月17日因左肾透明细胞癌行左肾癌根治术，2018年1月19日因肾癌右股骨远端转移行瘤段切除联合膝关节假体重建术，2019年1月14日因右肾上腺转移瘤行右肾上腺部分切除术，2019年2月25日因左肾上腺转移瘤行左肾上腺全切术，术后病理均为肾透明细胞癌转移瘤。患者定期随诊，并于2020年8月6日行信迪利单抗（PD-1单抗）靶向治疗。查体：左足第3趾末节稍肿胀，皮肤略呈暗红色（图1a），皮温正常，触痛明显，静息痛视觉模拟疼痛量表（VAS）评分为8分，各足趾活动范围基本正常。实验室检查：血常规、凝血功能及碱性磷酸酶未见异常，C-反应蛋白11.1mg/L。影像学检查：X线片示左足第3远节趾骨溶骨性破坏（图1b）。胸部CT示两肺多发小结节。ECT骨扫描示右侧膝关节置换术后改变，余骨未见明显异常表现。入院后行切开活检，术中见左足第3远节趾骨破坏明显，周围有灰白色鱼肉样组织生成。病理结果：左足第3趾末节转移癌，倾向肾来源，癌细胞较大，胞质丰富，透明，核居中（图1c）。免疫组化示：CK（+）、CD10（+）、RCC（-）、Vimentin（+）、CK7（-）、Pax-8（+）、S-100（弱+）、HM45（-）、MART（-）、CK18（+）、Ki-67（+，约60%）（图1d）。2020年9月2日行左足第3跖趾关节离断术。术后患肢疼痛明显缓解，静息痛VAS评分为2分，伤口愈合良好。术后第3周，患者感右上臂疼痛明显，遂于9月30日行全身PET-CT检查示：双肺转移、脑转移、右肱骨及左第3~4肋间隙转移、右侧胸背部及左臀部多发点团状转移灶。患者放弃进一步靶向治疗，仅服用止痛药物等缓解疼痛。术后2个月余，患者因肾癌全身多发转移死亡。
讨论
足部位于肢体末端，血供相对较差，骨肿瘤及瘤样病变的发病率较低，文献统计仅为全身骨肿瘤的1.5%~2%，其中良性病变远高于恶性。足部转移性肿瘤较为少见，尽管约30%的恶性肿瘤患者会发生骨转移，但只有0.007%~0.3%的患者出现手足部转移，而趾骨转移瘤更为罕见，在临床上易被误诊误治。本例患者主要以疼痛就诊，局部皮肤稍暗红，X线片示溶骨性破坏明显，虽有肾癌病史，但单凭临床症状及影像学资料仍不能做出诊断。鉴别诊断包括骨髓炎、痛风、骨转移瘤、骨肉瘤等。因此，有必要行活检术以明确诊断，指导正确治疗。
肾癌骨转移极少累及手、足部短骨。而一旦出现手、足部转移瘤，可能意味着肿瘤进展迅速。该患者在2018年1月发现股骨转移灶，局部行根治术后两年半的随访期内均未再发生骨转移灶，而出现趾骨转移后，疾病快速进展，生存期仅2个月余。免疫组化指标Ki-67的变化也验证了该观点。Ki-67是细胞核相关抗原，与细胞分裂及增殖相关。文献报道，肿瘤组织学分级越高、临床分期越晚及肿瘤体积越大，Ki-67蛋白表达水平就越高。本例趾骨转移瘤组织中Ki-67阳性率约60%，相较于该患者右股骨转移时的Ki-67阳性率（5%~10%），该值明显增高，提示肿瘤增殖能力增强，恶性程度更高。
综上所述，虽然发生于趾骨的恶性肿瘤极为少见，但在有肾癌病史的患者中应考虑继发转移瘤可能。与脊柱、骨盆及股骨等中枢骨转移瘤相比，手、足等肢体末端转移瘤可能预示更差的预后，值得临床医师注意。
来源：中国矫形外科杂志2021年11月第29卷第21期
