直肠腺癌并肾透明细胞癌病例报告
重复癌 发 生 率 较 低，且 在 临 床 上 极 易 漏 诊、误 诊。虽然直肠腺癌及肾透明细胞癌均是日常工作中 常见的恶性肿瘤，但是两个器官同时原发肿瘤的病 例却极其少见，至今很少有相关的文献报道，且尚未 有资料可以明确解释两者之间的相关性。随着生活 环境的改变，重复癌的发生率呈日益增长的趋势，同 时医疗设备的增加、医疗技术的完善也提高了重复 癌的诊出率［１］。本文选择了我院１例典型直肠腺癌 并发肾透明细胞癌的重复癌病例，希望通过本例报 道提高大家对于直肠及肾重复癌的认识。
１ 临床资料
患者，男性，５３岁，２０１８年８月因 粘 液、脓 血 便 ３个月，加重半个月于吉林大学中日联谊医院入院 就诊。查体：肛门指诊（膝胸位）：进指约３ｃｍ 可触 及环 周 肿 物，堵 塞 肠 腔，退 指 指 套 可 见 染 血。肠 镜 示：直肠约７ｃｍ 范围内可见肿物。全腹部 ＣＴ 平扫 ＋增强检查：直肠中段肠壁局限不均匀增厚，最厚处 约为１．６ｃｍ，相应 肠 腔 变 窄，增 强 扫 描 呈 明 显 不 均 匀强化。直肠周围系膜内及邻近肠系膜血管走行区 可见多个淋巴 结 显 示，最 大 短 径 约 为０．９ｃｍ；左肾 上极见团块状稍低密度影，边界欠清，大小约为６．４ ｃｍ×７．４ｃｍ×６．５ｃｍ，其内 密 度 不 均，ＣＴ 值约 为 ３３ＨＵ－４９ＨＵ，增强扫描动脉期呈 明显不均匀强 化，静脉期强化程度略减低，其内可见弥漫多发小囊 状改变。诊断为左肾细胞癌，直肠癌伴周围系膜及 肠系膜血管走行区多发淋巴结转移。静脉肾盂造影 示：左肾上组肾盏形态欠规整。静脉吸入复合麻醉 下行腹腔镜直肠癌根治术、左肾切除术。病理：直肠 粘膜面见一溃疡性肿物，大 小 约 ６ｃｍ×５ｃｍ×２ ｃｍ，切面灰白质硬，肉眼侵及肠壁全层，肠周找到可 疑结节１８枚，直径约０．４ｃｍ－１．０ｃｍ，左肾上极见一 多彩状肿物，以黄为主，局部灰红略透明，大小约为 ７ｃｍ×６ｃｍ×４．５ｃｍ，质软，边界清，肿物未累及肾 窦。诊断为直肠中分化腺癌伴小灶状粘液腺癌成 分，肠 周 淋 巴 结 转 移，可 见 癌 结 节 ４ 枚 ＰＴＮＭ： Ｔ３Ｎ２ａＭｘ；左 肾 透 明 细 胞 性 肾 细 胞 癌 ＰＴＮＭ： Ｔ１ｂＮｘＭｘ。直 肠中分化腺癌免疫组化：Ｈｅｒ－２ （１＋）、Ｐ５３（８０％ ＋）、Ｋｉ－６７（灶状 ８０％ ＋）、ＭＬＨ１ （＋）、ＭＳＨ２（＋）、ＭＳＨ６（＋）、ＰＭＳ２（＋）。左肾透 明细胞性肾 细 胞 癌 免 疫 组 化：ＣＡＩＸ（＋）、ＣＫ７（－）、 ＣＤ１０（灶 状 ＋ ）、ＥＧＦＨ （弱 ＋ ）、Ｐ５３（－）、Ｋｉ６７ （３％＋）。
２ 讨论
重复癌 （ＭｕｌｔｉｐｌｅＰｒｉｍａｒｙＭａｌｉｇｎａｎｔＴｕｍｏｒｓ， ＭＰＭＴ），又称多原位癌（ｍｕｌｔｉｐｌｅｐｒｉｍａｒｙｃａｒｃｉｎｏ－ ｍａ，ＭＰＣ），定义为同一个体的不同或者相同器官， 同时或先后发生２个或２个以上的相对独立的原发 性恶 性 肿 瘤［２］。 现 在 国 际 上 多 采 用 Ｂｉｌｌｒｏｔｈ 及 Ｗａｒｒａｎ诊断标 准：① 每个肿瘤组织学表现均为恶 性；②每个肿瘤均有各自的病理形态；③不同类型肿 瘤间须存在一定距离的正常组织间隔；④每种肿瘤 均必须排除转移瘤的可能。根据癌肿发生时间将重 复癌分成同时性重复癌及异时性重复癌，同时性重 复癌是指半年内机体内出现两种或以上不同类型的 肿瘤；异时性重复癌是指在机体原发肿瘤的基础上 超过半年以 上 出 现 另 一 种 或 以 上 的 肿 瘤，据 统 计， １０％的 ＭＰＣ 为同 时 性，９０％的 ＭＰＣ 为异 时 性［３］。 由于目前临床对于重复癌的认识有限，容易漏诊、误 诊，因此同时性重复癌若得不到早期识别及治疗，可 能会演变成更晚期的异时性重复癌［４］。 重复癌的发病机制尚没有明确的解释，重复癌 的病因复杂，一般与下列因素相关：①遗传因素：很 多报道提示有家族史的患者比正常人更易患重复 癌，据统计２７％的重 复 癌 患 者 有 肿 瘤 家 族 史［５］；② 宿主的内在因素：重复癌的发生与宿主自身的免疫 状态及机体易感性有关，肿瘤患者对环境中致癌因 子相对敏感，因此患重复癌的机会要超出正常人６－ １２倍［６］；③放疗及化疗：放疗时，放射线会破坏生物 体组织的 ＤＮＡ，导致癌基因的激活、抑癌基因的突 变；化疗时，部分化疗药物会破坏人体正常的免疫系统并具有一定的促癌作用，提高了患者患重复癌的 几率［７］；④环境因素及不良生活方式：吸烟会导致自 然杀伤细胞的活性降低，吸烟者罹患肺癌的风险是 非吸烟者的１３倍［７］。此外，长时间 饮 酒 及 不 健 康、 不合理的饮食习惯也会增加患重复癌的风险。 绝大多数典型的肾透明细胞癌为富血供肿瘤， 病灶一般位于肾皮质，内部可见出血、坏死、囊变或 钙化，动态增强扫描病灶明显不均匀强化，呈典型的 “快进快出”表现［８］，患者临床上可出现腰部钝痛、肿 块及间歇无痛性肉眼血尿等症状；直肠腺癌是全身 最常见的肿瘤之一，大多数直肠腺癌亦为富血供肿 瘤，表现为局限性或弥漫性肠壁增厚，相应肠腔不同 程度狭窄，增强扫描病变呈均匀或不均匀强化［９］，患 者临床上可 出 现 排 便 习 惯 的 改 变、里 急 后 重、脓 血 便、肠梗阻及肛门疼痛等症状。正是由于绝大多数 肾透明细胞癌、直肠腺癌为富血供肿瘤，又因为两种 脏器同时发生肿瘤性病变的几率极低，因此误诊为 转移瘤的可能性很大，所以临床上作出最终诊断前 一定要结合患者的临床症状、影像学及实验室检查 等多学科知识。回顾本病例，患者来院就诊时，发现 直肠及左肾同时合并占位，临床上绝不能够依靠经 验直接诊断为转移瘤，因此患者经过静脉肾盂造影、 全腹 ＣＴ 平扫＋增强以 及 肠 镜 等 一 系 列 检 查，并 结 合肾透明细胞癌典型的强化方式以及病人相关的临 床表现，最终考虑直肠、肾重复癌可能性大，并且最 终的病理结果就是直肠中分化腺癌合并左肾透明细 胞癌。本例患者在确诊后进行了手术治疗，手术结 果理想，术后密切观察患者情况并及时正确处理术 后并发症，最终患者顺利康复出院，随访至２０１９年 ５月份，患者状态良好。 直 肠、肾 重 复 癌 报 道 极 少，Ｊａｙａｒａｊａｈ 和 Ｂａ－ ｂｕ［１０，１１］发表了 两 篇 相 关 文 献 报 道。通 过 本 例 及 既 往文献的学习，我们在临床上应该提高对于重复癌 的认识，要做到能够区分重复癌、转移癌以及肿瘤复 发各自的临床影像特点，对于临床上同时发生的两 个相同器官或者不同器官的病灶以及肿瘤治疗后再 次出现的新病灶，一定要慎重做出肿瘤转移或复发 的诊断，应结合组织病理学检查，综合多学科专业知 识，提高对于重复癌的诊出率，对于患者的治疗及预 后有着重要的作用。
参考文献略。
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项目成果
