一例骨髓发现疑似利什曼原虫无鞭毛体引发的讨论
2016年8月9日邯郸市第一医院的师旭光老师在全国形态学诊断学术交流群分享了一例疑似利什曼原虫无鞭毛体感染的病例。经群里专家老师鉴定为疑似此原虫感染。同时其他老师将多年收藏的类似病例资料与大家分享。少见病例，特整理成章方便大家学习与收藏。
简要病史：患者，女性，54岁，发热伴乏力、纳差4月，脾大，咽痛10天入院。
血常规： 血常规： 白细胞0.56×109/L，红细胞2.88×1012/L，血红蛋白70g/L，血小板5×109/L。白细胞分类：中性粒细胞44.6%，淋巴细胞42.9%，单核细胞12.5%。
师旭光-邯郸市第一医院：该例患者简要病史及骨髓涂片如上，请问各位老师图1-图4是杜氏利什曼原虫吗？
柏世玉-泰安市中心医院： 利杜体和马内菲青霉菌待排。前者有动基体，后者有横隔明显。
高标-开封市中心医院：是杜氏利什曼原虫。
沈辉-武汉大学中南医院：如是利杜体可致黑热病。不除外马内菲青霉菌和荚膜组织胞浆菌。
项喜喜主任-上海长征医院： 患者发热和脾大吗？
师旭光-邯郸市第一医院：发热，脾大。
黄道连主任-中山市妇儿博爱医院：杜氏利什曼原虫。有几个动基体明显可见。
朱松山主任-广西省人民医院：动基体可见，支持利杜体！
陈佳宁-北京友谊医院：动基体拍的非常清楚
项喜喜主任-上海长征医院： 杜氏利什曼原虫，也就是我们习惯说的利杜体。这种患者会有发热及脾脏肿大，在网状细胞内可以找到，有传染性。
黄艳-山西医科大学二院：各位老师，正好我也有一例想请教各位老师：患者，男性，39岁，全血细胞减少。图5-图8中是包涵体还是寄生虫？
余江-华西医院：利杜体。
钟国梁主任-大理州人民医院：不像包涵体。
黄道连主任-中山市妇儿博爱医院：也像利杜体！
黄艳-山西医科大学二院：由于骨髓活检发现异常，去骨髓涂片找。但是骨髓涂片里很少。
窦心灵-酒泉市医院：杜氏利什曼原虫寄生于人体的是无鞭毛体（利杜体），有动基体。下面图9-图12为典型的利杜体。
朱建锋-中山医院：有动基体的是利杜体，有荚膜的是荚膜组织胞浆菌，有横隔的是马内菲青霉菌。但是不典型的形态或是镜下不清楚，诊断还是有点难的。
朱松山主任-广西省人民医院：PAS细胞化学染色是一种比较方便实用的鉴别方法。
陈佳宁-北京友谊医院：今天刚听我们北京友谊医院北京热带病研究所王磊老师讲过：1.
引起黑热病的利氏曼原虫目前报道有16个亚种；2.
内脏利氏曼病易侵犯骨髓，皮肤利氏曼病较少侵犯骨髓；3.目前认为引起内脏利什曼病的病原体大多数为杜氏亚种donovani和婴儿亚种infantum；4.
骨髓中找到无鞭毛体，不能直接说是找到杜氏利氏曼原虫；具体是哪一种利氏曼原虫的无鞭毛体，现在认为均需要测序进一步确认；5.只有杜氏亚种感染时见到的无鞭毛体才能叫做利杜体；6.
所以说：骨髓中看到无鞭毛体，不能直接说找到“杜氏利氏曼原虫无鞭毛体”，只能说找到“利氏曼原虫无鞭毛体”，到底是杜氏亚种还是婴儿亚种等要等待测序明确！
总结
利什曼病（Leishmaniasis）是由利什曼原虫（Leishmania
spp）引起的一组具有不同临床表现的寄生虫病。内脏利什曼病由杜氏利什曼原虫（Leishmania
donovani）引起。利什曼属原虫生活史有前鞭毛体和无鞭毛体两个时期。前鞭毛体寄生于白蛉消化道内；无鞭毛体寄生于人及其他少数脊椎动物的单核巨噬细胞内。无鞭毛体也就是利杜体，卵圆或圆形，2~5µm大小，胞质呈淡蓝色，核为红色圆形团块，动基体呈深紫红色，细小杆状。
临床意义：无鞭毛体主要侵犯肝、脾和骨髓，主要症状有发热、寒战、体重下降、食欲减退和肝脾肿大等。由于印度患者的面部、手足及腹部皮肤变黑，故又称为黑热病。
杜氏利什曼原虫、荚膜组织胞浆菌和马内菲青霉菌都是细胞内寄生，菌体大小相近，镜下形态非常相近且临床症状相似，极易误诊！
鉴别要点：
1、杜氏利什曼小体在骨髓涂片上组织细胞胞内或胞外均可见分布，除细胞核外尚可见一更为深染的动基体。PAS染色胞壁不着色或着色浅或颗粒状而不连续，胞内容物染红色，较胞膜着色深而清楚；
2、马内菲青霉菌在骨髓涂片上组织细胞内或胞外均可见分布，形态大小不一致，胞核1~2个，胞体可呈腊肠形，且胞内可以发现一明显透明横隔，腊肠形细胞和横隔为其特征。经PAS染色胞壁染红色且清楚连续，在腊肠状的细胞内可见一明显的横隔，胞内容物不易着色；
3、组织胞浆菌分布于组织细胞细胞质内，PAS染色孢子轮廓清楚。荚膜着红色，胞内容物不着色。
附：杜氏利什曼小体、马内菲青霉菌和组织胞浆菌：
杜氏利什曼小体（由福建医大附属二院林萍老师提供，图片源自原中国医学科学院血液病医院崔雯老师）
马内菲青霉菌（图片由河南省肿瘤医院刘冰老师提供）
组织胞浆菌（由福建医大附属二院林萍老师提供，图片源自原中国医学科学院血液病医院崔雯老师）
参考文献：
[1] 王建中，张时民，刘贵建，等 . 临床检验诊断学图谱[M]. 第一版. 北京：人民卫生出版社，2012：874-1083.
[2] 王澎，张辉，邵春红，等 . 黑热病、组织胞浆菌病、马内菲青霉菌病病例比较及文献复习[J]. 中华检验医学杂志，2015，38（12）：874-876.
