聚焦C期心力衰竭管理，解读美国新指南
2017年4月，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）以及美国心力衰竭（心衰）学会（HFSA）联合更新发布了心衰管理指南。该指南强调在临床实践中应遵循指南指导下的管理和治疗（GDMT），包括指南指导下的临床评估、诊断试验以及药物和非药物治疗。新指南更新的内容聚焦于生物标志物、C期心衰的药物新治疗以及重要合并症的管理。本文对C期心衰的药物治疗部分进行解析。
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一、C期射血分数降低性心衰（HFrEF）的药物治疗
1．肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂
对于慢性HFrEF患者，推荐给予RAAS抑制剂[ACEI（Ⅰ，A）、ARB（Ⅰ，A）、ARNI（Ⅰ，B-R）]，联合β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率。
同2013版指南一样，新指南认为，对于之前或目前有症状的HFrEF，使用ACEI可降低发病率和死亡率（Ⅰ，A）；对于因咳嗽或血管性水肿不能耐受ACEI的患者，使用ARB降低发病率和死亡率（Ⅰ，A）。
值得注意的是，使用ACEI的人群中，有高至20%的患者可能会出现咳嗽，＜1%的患者会出现血管性水肿。而ARB因为不抑制缓激肽酶，故咳嗽和血管性水肿的发生率较ACEI明显降低，故临床上常常用来代替ACEI治疗心衰，但是二者对心衰孰优孰劣，尚无头对头的随机对照研究比较。ACEI和ARB使用的共同点是：小剂量起始、逐步滴定至靶剂量；血压低、肾功能差、血钾水平高的患者应慎用或不用。
ARNI是近年来心衰领域中的新型药物，在进一步降低患者发病率和死亡风险方面取得重大突破，在心衰治疗方案的发展中具有里程碑性意义，其代表药物为沙库巴曲/缬沙坦片，目前已在国内上市使用。ARNI同时具有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，可以同时抑制RAAS中的血管紧张素受体和脑啡肽酶，脑啡肽酶可降低利钠肽、缓激肽、肾上腺素和其他血管活性肽的水平，抑制脑啡肽则可阻断内源性利钠肽等的降解，从而升高内源性ANP、BNP水平，因此ANRI有利钠利尿、舒张血管以及预防和逆转心肌重构的作用。大型随机对照试验PARADIGM-HF证实，有症状性HFrEF患者应用ARNI3年后，无论总死亡、心原性死亡还是再住院率均较依那普利组显著下降。
新指南对于纽约心脏协会（NYHA）Ⅱ或Ⅲ级、能够耐受ACEI或ARB的慢性症状性HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率（Ⅰ，B-R）；ARNI不应与ACEI同时使用，在从ACEI转换为ARNI时，距离ACEI最后一次用药时间至少间隔36h（Ⅲ，B-R）；ARNI也不应用于有血管性水肿病史的患者（Ⅲ，C-EO）。ARNI可用于有症状的HFrEF患者，并可作为ACEI和ARB的替代药物。
临床使用中应注意的是，同时服用脑啡肽酶抑制剂与ACEI会导致血管源性水肿危险性增加，因此应避免ARNI与ACEI联合应用。另外，由于BNP是脑啡肽酶的作用底物，因此在使用ARNI治疗时，BNP水平会相应升高，但NT-proBNP水平并不升高，反而可能会随着心衰病情的好转而降低。
2．伊伐布雷定
伊伐布雷定是If-通道抑制剂，通过抑制窦房结中的If通道减慢心率，因此，目前只应用于窦性心律的患者。新指南推荐，对于已经遵循指南进行治疗后，仍有症状的慢性稳定性HFrEF患者（NYHA Ⅱ～Ⅲ级，LVEF≤35%），在已经接受最大耐受剂量的β受体阻滞剂治疗的情况下，窦性节律且静息心率≥70次/min时，应用伊伐布雷定治疗可减少心衰住院风险（Ⅱa，B-R）。
而2016年欧洲心脏病学会（ESC）心衰指南应用指征，对NYHA心功能分级未做严格限制，且指出伊伐布雷定可降低心原性死亡，另外除新指南建议外，2016年ESC心衰指南对于不能耐受β受体阻滞剂或存在该药禁忌证的症状性心衰患者、LVEF≤35%、窦性心率≥70次/min，也提出应考虑接受伊伐布雷定治疗（Ⅱb，C）。伊伐布雷定起始剂量5mg每日两次，最大剂量7.5mg每日两次。
二、C期射血分数保留性心衰（HFpEF）的药物治疗
与2013版指南一样，对于C期HFpEF患者，新指南同样建议应根据现有指南控制HFpEF患者的收缩压和舒张压，以减少致残率（Ⅰ，B）；建议使用利尿剂改善容量负荷过度所致的症状（Ⅰ，C）；对于冠状动脉疾病患者，尽管遵循了GDMT，仍考虑症状（心绞痛）或心肌缺血会对症状性HFpEF产生不利影响时，建议进行冠脉血运重建（Ⅱa，C）；建议根据现有指南对HFpEF患者的心房颤动进行管理，以改善症状（Ⅱa，C）；认为HFpEF患者使用β受体阻滞剂、ACEI和ARB来控制血压是合理的（Ⅱa，C）；或许可以考虑使用ARB来减少患者住院风险（Ⅱb，B）；HFpEF患者不推荐常规使用营养补充剂（Ⅲ，C）。
对于HFpEF患者，新指南主要有两个更新要点：一是对于合理选择的HFpEF患者（LVEF≥45%，BNP升高或1年内因心衰入院，估算肾小球滤过率>30ml/min，肌酐<2.5mg/dl，血钾<5.0mmol/L），或许可以考虑醛固酮受体拮抗剂以减少入院风险（Ⅱb，B-R）；二是认为，HFpEF患者常规使用硝酸酯或磷酸二酯酶5抑制剂来增加活力或改善生活质量是无效的（Ⅲ: No Benefit，B-R）。
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