关爱生命 合理使用抗生素

2011-7-25 14:30 来源: 中国医药报
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  抗生素的概念

  抗生素,严格意义上讲是指在很低浓度下对所有的生命物质有抑制和杀灭作用的药物。比如说,对能够抑制、杀灭细菌、病毒、寄生虫,甚至抗肿瘤的药物,都属于抗生素的范畴。但我们在日常生活和医疗当中所指的抗生素,主要是针对细菌、病毒等微生物起作用的药物。

  这类药物的种类相当多,到目前为止人们认识的抗生素达7000多种,但用于临床的大约只有400多种,临床上常用的有100多种。每一种抗生素都有自己的特点,使用时应该按照不同的人群、疾病适当选用。

  抗生素的作用就是杀灭感染我们的微生物,把病原体杀灭,控制疾病,以最终治疗疾病。

  抗生素、抗菌药和消炎药的区别主要有以下几点:

  消炎药和抗生素是两类不同的药物。抗生素不是直接针对炎症来发挥作用,而是针对引起炎症的微生物,通过抑制或杀灭它们而起作用,杀菌不消炎。而消炎药是针对炎症的,消炎不杀菌。

  抗生素和抗菌药是大范围和小范围的关系。抗生素是针对所有能够杀灭的生命体,包括细菌、病毒、寄生虫、肿瘤细胞等,抗菌药物主要是杀灭细菌。抗生素是广义的,而抗菌药物是狭义的。

  抗生素在我国的使用现状

  统计显示,我国每年有20万人死于药品不良反应。在医学上,他们被称为“药源性致死”。也就是说,他们不是病死的,而是吃药吃死的。其中,40%死于抗生素的滥用。该数字使中国成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一,即中国每年有8万人死于抗生素滥用。抗生素刚使用时,一种抗生素使用20年才有耐药性,但到了上世纪80年代,这个周期缩短为10年,而如今仅仅是两年。

  我国是抗生素使用大国,抗生素的使用率非常高,临床上基本每一个科室,每一个专业的医生都在使用抗生素,对于感染,包括病毒感染,细菌感染,寄生虫感染,支原体、衣原体等微生物感染,都在使用抗生素治疗。

  很多疾病确实属于感染性疾病,如普通感冒、上呼吸道感染、泌尿道感染、皮肤感染,但它们的感染原是不同的,上呼吸道感染80%~90%是病毒感染,而泌尿道感染则是细菌感染。

  病毒感染需要使用抗病毒的抗生素,细菌感染需要使用抗细菌的抗生素。

  在我国医院里,抗生素的使用占用药总量的30%~50%。其中一部分是需要使用的(在欧美发达国家,抗生素的使用量大致占到所有药品的10%左右),另外一部分属于不合理使用(占20%~40%)。

  在我国规定零售药店必须凭处方销售抗生素之前,除了医院,老百姓家里也都备有抗生素(现在也有在医院开了抗生素未服用完而作为家庭常用药储存起来的现象),药店里经营的很大一部分也是抗生素。这使得我国抗生素的使用非常广泛和随意,其中存在很多不合理之处。

  另外,在我国,抗生素在畜牧业大量使用,常有食物被检测出抗生素残留的问题。在畜牧业使用抗生素的量远远超过人类使用量的总和。在环境中有比较多的抗生素存在,那么环境中的细菌早已接受过抗生素,已经产生耐药性了,人体如果再被耐药菌感染,治疗就比较困难。

  抗生素不规范使用的危害

  抗生素的不规范使用,一方面是引起细菌耐药和增加治疗费用。细菌就像人一样,是个生命体,其适应能力非常顽强,第一次用药把它们杀死了,第二次它们就可能只受一点损伤,以后再用药就基本不管用了,这就是所谓的耐药性。到将来某一天,人们生了病说不定将会无药可救。应用广谱抗生素,如四环素等,会使体内耐药细菌大量生长繁殖,从而引起新的更严重的感染。

  几年前,江苏省无锡市滥用抗生素带来了严重后果:该市人群对普通青霉素的耐药性已高达82%,对先锋一代头孢唑啉的耐药性已高达43%。

  上海市曾进行的一项针对抗生素的调查显示,20多年来,上海市抗生素使用量大幅度增长。比如,该市医疗机构对急性上呼吸道感染使用青霉素注射量基本上都是800万单位,而20世纪70年代中期仅为3万单位,增加了260多倍。据调查测算,当时上海市每10个住院患者中,有5~8个在使用抗生素,而家庭自备抗生素高达80%。上海市人群对抗生素的耐药性已经大大高出周边地区。在感染的金黄色葡萄球菌中,80%已经产生了对青霉素G的耐药性。来自上海市某医院临床一线的医学专家曾坦率承认,治疗一些疾病选择药品已越来越难,头孢噻肟、头孢三嗪等第三代头孢类抗生素的应用已日趋普遍,抗生素品种的选用明显超前,如果对抗生素滥用再不加以制止,上海将成为继北京、广州之后下一个“病菌耐药性强”的重灾区。

  由于大量使用抗生素,一部分人群已产生对一些抗生素的耐药性。抗生素品种目前已达到200多种,其中头孢菌类已发展到如今的第五代。面对如此大剂量、大范围使用抗生素的现状,如果不改变滥用抗生素的现状,人群耐药性将越来越严重,以致会引发阶段性的细菌感染无药可治的状况。滥用抗生素让细菌的耐药性增强,有评论说我国已经进入了细菌耐药性的直线上升区。目前的研究显示,我国金黄色葡萄球菌的耐青霉素比例已经高达90%;造成肺炎的病菌在社区的标本有20%可以耐药,而在医院内这一比例可以达到60%。肺炎链球菌已有45%耐青霉素,70%耐红霉素。导致肠道疾病的大肠杆菌有70%耐环丙沙星。过度地使用使得很多抗生素失去了效果,这已经不是耸人听闻的消息了。

  一种新的抗生素研制的费用大约需要十几亿美元和10~15年的时间,而使用不当,3~5年病菌就会对这种药物产生耐药性,如果再不遏止这种趋势,那么很快我们将没有对抗细菌的有效武器,很多小病也能致命。

  细菌耐药产生的速度远远快于我们新药开发的速度。一个新的抗生素品种从研发到上市,最顺利的也要10年,也就是说,其间至少有8年的“青黄不接期”无药可用。长此以往,我们可能会退回到七八十年前的状态,没有抗生素使用,人类将再一次面临很多感染性疾病的威胁。比如,结核病是结核杆菌引起的传染病,很多年来大家觉得控制得非常好,但是现在耐药的结核菌非常多,治疗起来很困难。这就可能引起死亡率的增加,而且治疗耐药性结核患者花费的社会资源是治疗一个非耐药结核患者的10倍以上,造成的社会负担是非常重的。

  另一方面,滥用抗生素造成药物不良反应。抗生素也是药物,进入人体以后发挥治疗效果的同时也会引起很多不良反应。用的药物越多,引起不良反应的机会就越高。没有一种抗生素是绝对安全而无副作用的,如链霉素、庆大霉素、卡那霉素等可造成耳聋;青霉素可造成过敏性休克,还会引起皮疹和药物热。抗生素的副作用会使身体器官受损。

  常用的氨基甙类抗生素庆大霉素、链霉素、卡那霉素、妥布霉素、新霉素等,因能治疗由革兰氏阴性细菌感染的疾病,而被广泛应用于临床。然而,这些药物对肾功能有一定的损害,对于已患有肾脏病且合并肾功能减退的患者和老年人来说,尤为严重。这些药物可以引起肾小管坏死,发生危及生命的急性肾功能衰竭。

  肾脏病患者(如慢性肾炎、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、高血压性肾病、多囊肾等)和老年人,已出现肾功能减退时,原则上禁用氨基甙类抗生素;如无肾功能减退,应慎用氨基甙类药物。病情确实需用,应随时监测肾功能情况,一旦出现肾毒性征象,应立即停药。

  患者如有脱水、低钠血症、酸中毒时,应尽可能不用氨基甙类药物。因为在上述情况下,用氨基甙类药物,其肾毒性更大。

  氨基甙类抗生素还有如下一些少见副作用:过敏性休克,多见于特异体质者,一般于肌注后5~10分钟出现胸闷、心慌、头晕、四肢麻木,继之神志不清,血压可降至6kpa以下。一旦出现这些表现,须即刻按抗过敏休克的原则和方案进行急救。皮肤紫癜,属于药物所致过敏性紫癜。紫癜多分布于四肢、对称分批出现,颜色深浅不一,可凸出于皮肤,伴瘙痒,检查可见皮肤划痕试验阳性,血中白细胞及嗜酸粒细胞增多。对于这类皮肤紫癜须及时停药,给予止血及抗过敏治疗,预后良好,紫癜症状可于一周内消失。血管神经性水肿,亦与过敏反应有关。见于口服氨基甙类抗生素(如庆大霉素)的2~3天后,出现皮肤黏膜血管神经性水肿,主要分布于头面部、胸腹部,皮肤呈弥漫性弹性肿胀、潮红,瘙痒明显,常有抓痕。治疗以抗组胺药、激素口服或注射,重症者需输液治疗。溶血性贫血,系药物性变态反应致红细胞毒性、溶解、终致贫血。常见于氨基甙类抗生素静滴后,主要表现为寒战、高热、面色苍白、四肢厥冷、皮肤轻度黄染,排出酱油色尿或粪便,检查可见皮肤划痕试验阳性,红细胞数减少但红细胞脆性试验正常。此类反应病情急,需早日确诊并及时救治,少量输血,以确保患者生命安全。肾性糖尿病,有报道使用丁胺卡那霉素5天后,患者出现口渴、伴多饮、多尿,空腹血糖增高,尿糖阳性,而患者无糖尿病史,既往亦无高血糖表现,故认为系丁胺卡那霉素所致。治疗除及时停药外,可按糖尿病治疗原则,在控制饮食及运动疗法基础上,予以口服降糖药物或胰岛素治疗。精神失常,偶有发生,见于肌注或静滴庆大霉素或丁胺卡那霉素数天后,多表现为兴奋型精神失常,如兴奋,躁动乱语,幻觉、幻视、失眠等,立即停药或对症处理后2~3天可恢复正常,预后良好。其他有癫痫样发作,肾病综合征等,亦需引起警惕。

  我国药物不良反应监测中心的记录显示,我国的药物不良反应1/3是由抗生素引起的,这个比例和抗生素的使用比例是一致的。抗生素的种类比较多,引起的不良反应或者是严重的不良反应涉及身体的每一个系统,所以抗生素的合理使用是亟须解决的问题。

  事实上,滥用抗生素并不仅仅是“助长了细菌产生耐药性”这么简单。一位医学专家指出,对于儿童,滥用抗生素还会导致过敏、耳聋,有些抗生素还会对骨骼发育起到抑制作用。儿童和老人是深受其害的弱势群体。

  据监测,由抗生素引发的不良反应,表现为皮肤瘙痒、过敏性皮疹及过敏性休克等变态反应的占67%;恶心呕吐、腹痛腹泻等消化道系统反应的占80%;头痛、头昏甚至抽搐等精神神经系统反应的占4%;心悸、胸闷等心血管系统反应的占3%。有关统计数据则证实,我国近2000万听力残疾者中,有近80%的致聋原因属抗生素使用不当。200多万聋哑儿童中,因滥用抗生素而引起药物中毒性耳聋患儿就超过100万。

  儿童和老人之所以成为抗生素的“受害”主体,主要是由于在器官生理功能上,前者不成熟而后者正在逐步衰退,这使得他们药物代谢比青壮年人慢,器官受损害的几率也高。因此,新生儿、老年人和肝肾功能不全的人应避免或慎用主要经肝脏代谢和经肾脏排泄的毒性较大的抗生素。