彩色多普勒超声和TCD联合应用诊断锁骨下动脉盗血综合征
自1960年Contomi首先通过血管造影发现锁骨下动脉盗血综合征(SSS)以来，血管造影一直做为诊断SSS的首选方法和金标准，但是随着超声技术的不断进步提高，人们对SSS有了更进一步的了解和认识。本文通过经颅多普勒超声(TCD)与彩色多普勒血流显像联合应用对18例锁骨下动脉盗血综合征进行分析诊断，现报道如下。
1 资料和方法
1．1一般资料 18例患者中男10例，女8例，年龄30～86岁，平均58岁，临床以头痛、头晕、突发晕厥、肢体麻木、发冷、双侧肢体血压不对称、患侧桡动脉搏动减弱或消失就诊。
1．2仪器 使用Philips公司生产的IE33型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率1～5MHZ和3～llMHZ，深圳理邦公司CBS～2经颅多普勒血流分析仪，探头频率2 MHZ，
1．3检查方法 患者仰卧位，探查无名动脉、锁骨下动脉起始部用1～5MHZ心脏探头，探查无名动脉远端、锁骨下动脉远端、椎动脉颅外段、上肢动脉用3～11MHZ探头，椎动脉颅内段及基底动脉检查时被检者俯卧位，经枕骨大孔窗探查，探头频率2MHz。观察各条血管血流方向，测收缩期峰值流速(Vmax)、舒张末期流速(Vmin)、平均血流速度(Vmean)、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)。
1．4统计学分析 数据采用SPSS 10.0统计软件包处理，以(x±s)表示，组间比较采用t检验，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
注：*P<0.0l，**P<0.001，为反向血流于表一可见：患侧锁骨下动脉动脉狭窄处收缩期峰值流速较健侧明显增高，二者比较差异有显著性(P<0.01)，而患侧上肢动脉和椎动脉颅外段收缩期峰值流速较健侧明显减低，二者比较差异有显著性。椎动脉颅内段患侧与健侧收缩期峰值流速比较差异无显著性。
本组18例患者，动脉粥样硬化斑块所致盗血者15例，以老年患者多见，平均年龄65.25岁；大动脉炎所致盗血者3例，以青年女性多见，平均年龄37.2岁。18例患者中完全性盗血13例，部分性盗血5例。粥样硬化所致SSS表现为锁骨下动脉起始部探及强回声斑块(硬斑)，或稍低回声斑块(软斑)，管径变窄甚至完全堵塞。大动脉炎所致SSS现为锁骨下动脉管壁全层增厚、毛糙，管腔狭窄；未探及斑块回声，3例大动脉炎患者除锁骨下动脉以外均同时伴有颈动脉病变。彩色多普勒和频谱多普勒显示狭窄处血流速度增快，呈五彩湍流血流信号。上肢动脉血流频谱形态：健侧正常，患侧波峰圆钝，舒张期反向血流信号消失。完全性盗血患者患侧椎动脉血流收缩期和舒张期均与颈动脉血流方向相反(反向血流)，部分性盗血患者患侧椎动脉收缩期血流方向与颈动脉相反(反向血流)，舒张期为正向或无血流信号，TCD检查结果：18例患者均显示患侧椎动脉为正向血流(血流信号逆转)，其中右侧2例，左侧16例。13例全心动周期均为正向血流频谱，5例仅收缩期逆转。11.1％(2/18)患者经彩色多普勒超声检查发现椎动脉颅外段血流方向逆转但误诊为由椎动脉扭曲引起，后经TCD检查发现颅内段椎动脉血流也发生逆转并加做血管造影证实为SSS。
3 讨论
SSS系指无名动脉或Subcl近端部分闭塞或两者并存时，发生患侧椎动脉压力下降，出现反流，使对侧椎动脉供给脑部的血液部分被盗取，经患侧椎动脉流入Subcl及其分支，引起脑干与枕叶供血不足和患侧上肢缺血症状，临床以左侧最为常见。{本文中发生在左侧的占88.89％(16/18)}锁骨下动脉盗血综合征超声声像图特征：在病变侧锁骨下动脉起始段或无名动脉，动脉内膜增厚或粥样硬化造成管腔高度狭窄或血栓形成造成管腔闭塞。病变侧椎动脉血流方向由原来进颅改变为向心方向，彩色多普勒表现为椎动脉与颈总动脉血流色彩相反，如颈总动脉为红色，则椎动脉为蓝色；脉冲多普勒频谱与颈动脉频谱波形相反。不完全性盗血时，病变侧椎动脉频谱收缩期仍为正向波形，仅舒张末期出现反向波形，加做束臂试验时，收缩期与舒张期均变为反向频谱，完全性盗血时，无论上肢是否运动，均为反向波形。锁骨下动脉狭窄处血流速度异常升高，呈高速高阻力频谱样改变，病变侧上肢动脉血流流速减低，波形由三相波变为单相波或静脉样低速低阻频谱。椎动脉颅外段收缩期峰值流速较健侧明显减低，颅内段收缩期峰值流速与健侧比较无明显差异，可能是因为颅内血管拥有Willis环等较多交通支血管供应，可以较好的补偿缺血部位血流，这与文献报道中的大部分SSS患者不出现相应神经系统症状一致。
锁骨下动脉盗血综合征患者行彩色多普勒超声(CDUS)检查优越性：①能清楚显示病变的直接征象及病变部位及范围大小，观察动脉壁有无增厚，有无血栓形成等；②由于临床上锁骨下动脉狭窄常伴有其他动脉的狭窄，CDUS可以同时观察锁骨下动脉以外的多条血管以辅助诊断，③相对于动脉造影，CDUS是一种无创检查，而且动脉造影检查只能诊断完全盗血，对不完全盗血诊断不敏感，④彩色多普勒超声显示血流动力学改变明显优于动脉造影检查。单纯应用(CDUS)检查诊断SSS的局限性在于：①当血管较细，狭窄的位置较深或椎动脉颅外段走行迂曲，容易漏诊。本组病例中有2例椎动脉走行迂曲，彩色血流呈红蓝交错出现，对逆向血流不能做出明确诊断。②它仅仅能评价椎动脉的颅外段，不能评价颅内脑循环。而上述两个缺点正好可以被TCD检查很好的弥补，从而大大提高SSS的诊断率。
综上所述动脉粥样硬化是SSS最常见的原因，其次为特异性和非特异性动脉炎，动脉畸形，动脉受压，心脏病或血液病时产生的血栓形成或栓塞等。动脉粥样硬化多见于老年人，多发性大动脉炎多见于青年女性。目前影像学检查中，血管造影是评价脑血管的“金标准”，它是有创检查、非首选检查方法；MR I也可应用于SSS诊断，但其对血流动力学评价较为困难。经颅多普勒超声与彩色多普勒超声联合应用对锁骨下动脉盗血综合征的诊断具有无创、实时、直观、快捷、方便等特点，不仅可以做出定性诊断，还可以有效的评价血流动力学变化。两种方法互相补充，防止漏诊或误诊，可以做为临床筛查和诊断锁骨下动脉盗血综合征首选的影像学方法。
