彩色多普勒超声联合阴茎海绵体注射和勃起功能障碍诊断
勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）是指阴茎受到刺激后勃起硬度不足以插入阴道或勃起维持的时间不足以满意地完成性生活，是最常见的男性性功能障碍之一，严重影响患者的家庭稳定性，给患者造成具体的心理压力[1-3]。勃起功能障碍的病因十分复杂，因此临床治疗首先要明确患者的病因，才能够取得良好的临床疗效[4]。动脉供血不足及静脉关闭不全以及静脉瘘是导致器质性勃起功能障碍的较为常见的因素，彩色多普勒超声在对血管性勃起功能障碍的诊断中具有无创、重复性好的优点，己成为临床鉴别血管性ED的重要手段。目前多是采用彩色多普勒超声联合阴茎海绵体注射，但是临床工作中发现，部分患者注射后常常需要额外的刺激才能有效的勃起，为此本研究采用彩色多普勒超声联合阴茎海绵体注射及听觉视觉性刺激对勃起功能患者进行诊断，现报道如下。 1材料与方法
1.1研究对象
选择2014年1月到2015年1月间来我院男科就诊120例勃起功能患者，年龄23～54岁，平均（34.31±6.32）岁，病程6个月～6年，平均（2.27±0.97）年。所有患者均符合下列标准：（1）国际勃起功能障碍评分简表（IIEF-5） 评分<21分[5]；（2）无脊髓损伤、阴茎病变、阴部外伤及手术史；（3）无激素药物及精神药物服用史；（4）生殖器发育无异常。排除丧偶或离异患者以及不愿意接受调查的患者。
1.2方法
（1）彩色多普勒超声联合阴茎海绵体注射和听觉视觉性刺激：注射前超声测量：嘱患者仰卧位，两食指固定龟头部，超声探头紧贴阴茎腹侧离阴茎根部2cm处，进行阴茎深动脉的测量；注射后超声测量：用一根橡皮条束紧患者的阴茎根部，常规会阴部消毒后，采用注射器（罂粟碱30mg+酚妥拉明0.5mg） 进行阴茎海绵体内注射，注射部位为阴茎海绵体近耻骨处侧方中段2～3点或9～10点处，去针后用棉签局部压迫3～5min，然后利用辅助眼镜式影像仪给予听觉视觉性刺激，待阴茎勃起后采用飞利浦iu22高分辨力实时超声诊断仪和C12-5超宽频带线阵探头对患者进行超声检测，用彩色多普勒显示血流和协助定位，获得血流频谱进行分析，血流指标监测一般持续30min。评估参数包括疲软及勃起时阴茎海绵体动脉直径（CAD）、收缩期峰值流速（PSV）、舒张末期流速（EDV）、阻力指数（RI）、背深静脉流速（DDV）。（2）阴茎海绵体静脉造影：嘱患者仰卧于检查床上，采用注射器（罂粟碱30mg+酚妥拉明0.5mg）进行阴茎海绵体内注射，然后阴茎根部扎弹力带，阴茎勃起或膨大后去除弹力带，用60mL注射器从海绵体外侧穿刺阴茎海绵体，以80mL/min的流速快速注入30%泛影葡胺60mL，通过监视器观察阴茎海绵体静脉回流情况，并于造影剂注射后30、120及300s拍片，观察到静脉瘘为静脉性勃起功能障碍，当无静脉滑者同时可采用快速高压注入生理盐水120mL/min，于海绵体内能产生明显勃起，说明为动脉性勃起功能障碍。
1.3诊断标准
彩色多普勒超声诊断标准：（1） 双侧阴茎海绵体动脉PSV>30cm/s、RI≥1，提示阴茎血管功能正常；（2）一侧或双侧海绵体动脉PSV<30 cm/s、RI≥1，提示动脉性勃起功能障碍（如图1）；（3） 一侧或双侧海绵体动脉RI<1 或背深静脉出现持续血流信号，不论阴茎海绵体动脉PSV测值是多少均提示静脉性勃起功能障碍（如图2）。图1动脉性勃起功能障碍
图2静脉性勃起功能障碍
1.4统计学处理
采用SPSS17.0统计软件包进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用或t检验，以海绵体造影为“金标准”判断彩色多普勒超声诊断动脉性和静脉性勃起功能障碍的敏感性和特异性，以P<0.05认为差异有统计学意义。
2结果
2.1三组患者阴茎左右深动脉血流指标比较
经过彩色多普勒超声诊断120例患者非血管性勃起功能障碍的42例（35%），动脉性勃起功能障碍48例（40%），静脉性勃起功能障碍30例（25%），分别作为非血管性ED组、动脉性ED组和静脉性ED组，经过比较三组患者左右深动脉血流参数差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2三组患者注射前后阴茎海绵体动脉直径增大率
通过比较，三组注射前后阴茎海绵体动脉直径增大率差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3彩色多普勒血管性勃起功能障碍的敏感性和特异性
将彩色多普勒超声诊断为静脉性ED的30例和动脉性ED的48例患者进一步采用海绵体造影明确诊断，结果显示：彩色多普勒超声诊断动脉性血勃起功能障碍的48例经过造影均证实为动脉性性勃起功能障碍，而静脉性勃起功能障碍有2例经过造影诊断为非血管性性勃起功能障碍，彩色多普勒超声诊断动脉性血勃起功能障碍敏感度与特异度均为100%，诊断静脉性血勃起功能障碍敏感度为100%，特异度为96%。
3讨论
勃起功能障碍是指阴茎持续不能达到或者维持充分的勃起以进行满意的性生活，是男性的常见的和多发的男科疾病之一，据世界卫生组织的统计显示在2002年全球范围内大约有1.5亿男性患有勃起功能障碍，并且预计到2050年勃起功能障碍的患病率高达3.2亿[6]。目前随着人们生活水平不断提高，对生活质量的要求也日渐提高，勃起功能障碍严重影响患者的生活质量，给患者造成极大的心理压力[7，8]，因此对于勃起功能障碍的诊断和治疗成为临床研究的热点问题。阴茎的勃起是一个复杂的生理过程，男性在受到性刺激后，阴茎海绵体窦状隙组织松弛，阴茎动脉主动性的扩张，引起阴茎动脉血流明显增加，由于窦状隙扩大使位于白膜间的小静脉受到压迫，导致静脉回流受阻，形成阴茎海绵体动-静脉短路闭合，促使流入窦的血流量增多，引起阴茎增粗变硬发生勃起。这一复杂的过程中任何步骤出现异常均会导致勃起功能障碍的发生，其中阴茎血流动力学的改变是导致勃起功能障碍的重要原因[9]，阴茎的血管病变是众多造成器质性勃起功能障碍的一个重要的共同特征，因此，对于勃起功能障碍患者阴茎血流动力学的检测也成为临床研究的热点问题之一。自从上世纪将多普勒超声应用于阴茎血流动力学的诊断中，经过多年的发展，在这一领域取得巨大的进展和成功；而近年来采用血管活性药物阴茎海绵体注射引起阴茎勃起后进行彩色多普勒超声检查来诊断勃起功能障碍的阴茎血管性病变[10-12]，因具有微创性和可重复性等优点，被认为是诊断血管性勃起功能障碍的“金标准”[13]。
但是目前临床工作中发现部分患者经过血管活性药物阴茎海绵体注射后常常需要额外的刺激才能很好的勃起，为此本研究在勃起功能障碍患者进行阴茎海绵体注射后给予听觉视觉性刺激，促使患者勃起后进行彩色多普勒超声测量阴茎深动脉血流情况，随后本研究采用海绵体造影判断彩色多普勒超声诊断动脉性和静脉性勃起功能障碍的敏感性和特异性；结果显示：彩色多普勒超声诊断动脉性血勃起功能障碍敏感度与特异度均为100%，诊断静脉性血勃起功能障碍敏感度为100%，特异度为96%，敏感性和特异性均较高。这可能是因为给予患者视听觉刺激后，阴茎勃起程度均有明显的提升，有效的避免了因勃起程度较弱，产生类似于静脉漏的超声表现，提高了彩色多普勒超声对血管性勃起功能障碍的诊断准确性，有效的避免了漏诊和误诊的发生。 有观点认为，阴茎海绵体左右动脉血流的不对称性和相互之间有交通支存在等因素，仅用测量一侧动脉的指标来判断勃起功能障碍的性质存在一定的局限性[14]，而本研究通过比较三组患者左右深动脉血流参数差异无统计学意义（P>0.05），因此本研究认为左右深动脉血流参数相差不大，不需要左、右动脉PSV之和>50cm/s才能排除动脉性勃起功能障碍。阴茎深动脉直径能否判断阴茎深动脉性质方面目前在临床上存在一定的争议，本研究各三组注射前后阴茎海绵体动脉直径增大率差异无统计学意义，这说明阴茎深动脉直径在判断阴茎深动脉性质方面无明显的诊断价值。
综上所述，阴茎海绵体注射联合视听觉刺激后采用彩色多普勒超声检查是诊断血管性勃起功能障碍的一种可靠、微创的方法，能够定量反应阴茎的血流动力学状态， 对勃起功能障碍的鉴别诊断具有重要实用价值。但是本研究存在一定的局限性，未对比不采用视听觉刺激和采用视听觉刺激患者的阴茎血流动力是否存在差异，本课题未来将进一步加大样本含量，对比药物、海绵体注射等方案后采用彩色多普勒超声检查的准确性和特异性是否存在差异。
