疑似家族遗传性恶性高热抢救成功病例分析
患者，男，48岁，166cm，68kg，ASAⅡ级。因“腹胀腹痛1个月，伴肤黄尿黄便白9d”入院，诊断为梗阻性黄疸，胰腺钩突占位，高血压病，阑尾切除术后。患者20年前行阑尾切除术，10年前行睾丸肿物切除术。
既往高血压病史8年，最高BP150/90mmHg，规律服用替米沙坦40mg/d，BP控制在130～140/80～90mmHg。否认药物过敏史、传染病病史，否认家族遗传病病史，无冠心病、糖尿病病史。患者于2019年1月11日在全身麻醉下行开腹胰十二指肠切除术。术前查体体温36.4℃、BP158/77mmHg、HR82次/分，意识清楚，心肺未见明显异常。
14：15入室开放上肢静脉通路，常规监测ECG、鼻咽温、SpO2，行桡动脉穿刺置管监测有创动脉压，血气分析无异常。予咪达唑仑2mg、舒芬太尼25μg、顺式阿曲库铵15mg、丙泊酚80mg诱导后，经可视喉镜下插入7.5号加强钢丝气管导管，行机械通气，RR12次/分，VT8ml/kg，FiO250%，新鲜气体流量2L/min。后经右颈内静脉置入中心静脉导管。14：55手术开始，术中采用静－吸复合麻醉，吸入1%七氟醚，根据HR、BP调整瑞芬太尼和丙泊酚剂量，每30分钟追加顺式阿曲库铵3mg。
手术开始约2hPETCO2逐渐升高至55～65mmHg，其间行过度通气，逐步调整VT9～11ml/kg，RR13～18次/分，但无改善。患者面色潮红，面部肌肉紧张，鼻咽温持续上升，最高达39.1℃，ECG示窦性心动过速，HR最快130～140次/分，血气分析示代谢性酸中毒（表1）。
排除其余可能导致高代谢原因后，判断恶性高热（malignant hyperthermia，MH）可能性大。立即终止吸入麻醉，更换麻醉机一台，4L/min高流量纯氧通气，并改为全凭静脉麻醉。予全身冰袋和头部冰帽降温，4℃冰盐水经胃管行胃灌洗，冷生理盐水冲洗腹腔，并静滴冷生理盐水，碳酸氢钠纠正酸中毒、利尿等对症处理。
抢救1h后患者生命体征趋于平稳，PETCO2维持在42～48mmHg，体温维持在38.0～38.8℃，HR90～100次/分，外科加快手术操作。18：50手术结束，麻醉未醒气管插管状态下入ICU继续治疗。手术当晚及术后第1天查肌红蛋白值分别为471.3ng/ml和1067.0ng/ml，肌酸激酶234U/L和861U/L，尿潜血及尿蛋白质强阳性。1d后拔除气管导管转入普通病房，患者意识清醒，体温再无升高，复查血气无明显异常，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷气急，生命体征平稳，定向力正常，应答正常。术后1周，肌红蛋白从461.4ng/ml降至107.6ng/ml，肌酸激酶从913.0U/L降至204.0U/L（表2）。
术后12d康复出院，术后1个月随访无特殊。
讨论
MH是一种具有家族遗传性的亚临床肌肉病，主要由吸入麻醉药或琥珀酰胆碱所触发的骨骼肌异常高代谢状态。MH临床罕见，易感者一旦发病，病情进展迅速，临床诊治较为困难。主要表现为全身肌肉痉挛、体温急剧持续升高、耗氧量急速增加、CO2大量生成，发生呼吸性和代谢性酸中毒。
MH临床评分标准从肌肉僵硬、肌溶解、呼吸性酸中毒、体温升高、心律失常及其他等方面对患者进行评估，总分在50分以上，基本可以确诊。该患者评分为63分（全身肌肉僵硬，15分；血清肌红蛋白＞170ng/ml，5分；在适当的控制呼吸条件下PETCO2＞55mmHg，15分；围手术期体温异常快速的升高，15分；异常的心动过速，3分；动脉血气显示pH＜7.25，10分）。
2018年《中国防治恶性高热专家共识》中提到MH分为爆发型、腰肌痉挛型、晚发作型、单一型横纹肌溶解四型。爆发型MH至少包括以下症状体征中的3种：心脏症状、酸中毒、高碳酸血症、发热、肌肉强直。根据临床表现，该患者符合爆发型MH。丹曲林钠是目前治疗MH的唯一特效药物，自20世纪80年代投入临床使用后，世界各国MH患者的病死率由接近100%降至5%～10%。目前尚无国产注射用丹曲林钠。
方印等对我国1970—2017年98例MH病例分析后指出，麻醉诱导后、手术开始前出现MH者7例（7.1%），手术开始后出现56例（57.2%），手术结束后出现35例（35.7%）。死亡患者47例（48.0%），1例患者转归不详，好转患者50例（51.0%），其中4例使用丹曲林钠康复出院。此病例为手术开始后发病未使用丹曲林钠好转者，与大多数未使用丹曲林钠抢救成功病例相似，及时有序的救治可显著降低死亡率。
在无特效药丹曲林的情况下，本例患者抢救成功的体会主要有以下几点：（1）该患者与既往报道的爆发型MH相比，发作较晚，诊断及时，是此次救治成功的关键；（2）临床麻醉中如若患者突发体温升高，PETCO2不明原因持续升高，首先考虑MH可能，停止可能引起MH的药物，加大氧流量行过度通气，尽早更换麻醉机快速排出残留吸入麻醉药；（3）及时进行全身物理降温，静脉、腹腔及胃管联合应用冰生理盐水灌注降温效果显著，改善患者预后；（4）密切循环及内环境监测，尽可能维持循环的相对稳定，保持有效灌注，尽早纠正酸中毒及高钾血症等内环境紊乱，掌握患者电解质情况及变化趋势，维持内环境稳定；（5）在无丹曲林钠情况下，避免肾功能衰竭，维护肾功能稳定尤为重要，及早使用利尿药，注意复查肌红蛋白、肌酸激酶、尿常规指标，必要时可通过血液净化治疗及肾脏替代治疗解决患者酸碱失衡和电解质紊乱、肌红蛋白尿、高体温等问题；（6）积极对症处理，在没有丹曲林钠的情况下，加强恢复期的监测，防止MH的再次发作。MH抢救成功与否与患者基因突变类型或许存在一定关系。
目前研究发现蓝尼定受体-1基因（RYR1）、CACNA1S基因及STAC3基因与MH易感性和骨骼肌Ca2+稳态的严重失调有关。其中RYR1为MH相关的主要基因。少数MH患者携带CACNA1S基因，该基因编码电压门控Ca2+通道的a-1S亚基，也称为二氢吡啶受体（DHPR），其对Ca2+的转运起重要作用。STAC3基因编码的stac3蛋白对DHPR及RYR1的有效位点起作用。特定的基因突变位点也许和MH在术中发病的迟早缓急存在一定关系。
MH的诊断包括临床诊断、咖啡因－氟烷骨骼肌体外收缩试验以及基因诊断。基因诊断可能出现假阴性结果，暂不能作为确诊MH的方法，仅作为诊断MH的补充方法。可以通过临床表现和血生化检查进行临床诊断，但目前国际上公认的诊断MH的金标准是咖啡因－氟烷骨骼肌收缩试验。术后建议该患者行咖啡因－氟烷骨骼肌收缩试验，患者及家属未予采纳。
追问家族史得知，患者的外甥2018年5月术中出现高代谢状态抢救无效死亡，尸检进行咖啡因－氟烷骨骼肌收缩试验证实为MH。该患者有手术史，但家属证实其手术为腰麻及静脉麻醉下进行，没有吸入麻醉史。该患者由于不了解MH的含义，在术前访视时否认家族遗传病史。麻醉科医师应该重视术前访视，加强与患者及家属的沟通，尽可能解释医学相关词汇和知识，寻找临床证据。同时，加强一线麻醉科医师MH抢救演练，争取在没有特效药物的情况下，尽可能提高患者生存率，改善患者预后。
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