超大剂量卡马西平中毒抢救成功病例所引发的思考
卡马西平属广谱抗癫痫药，常用最大剂量为1200mg/d，近年来偶有报道服用卡马西平中毒，但服用超大剂量并抢救成功者报道少见。我们在临床中遇到1例新冠肺炎期间超大剂量服用卡马西平200片中毒并发癫痫持续状态及横纹肌溶解症，抢救成功，现将病例、治疗经过及思考报道如下。
1.资料与方法
1）一般资料
患者，女，13岁，既往无癫痫及其他特殊病史。以“发作性意识丧失伴四肢抽搐6小时”于2020年5月6日12：20平车入科。家属代诉患者6小时前睡眠中突然出现呼之不应，双眼上翻，随后四肢强直阵孪，无舌咬伤，无大小便失禁等症状，持续几十秒钟后症状缓解，间隔约30分钟后再次出现临床发作，表现同前，当地医院头颅CT结果未见明显异常，给予地西泮注射液控制癫痫发作，为求进一步治疗转至我院。
入科查体：T36.8℃，P135次/分，R34次/分，BP133/102mmHg，发作后镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，四肢坠落实验阳性，双侧病理征弱阳性。心肺腹未见异常。急查：血常规：白细胞12.6×109L、中性粒细胞比率93.2%、淋巴细胞比率3.1%、血红蛋白132g/L。
肝功生化：谷丙转氨酶23U/L、谷草转氨酶20U/L、尿素2.16mmol/L、尿酸89umol/L、肌酐34umol/L。尿常规：暗红色、尿潜血1+、白细胞25个/ul、红细胞6个/ul，余化验未见明显异常。入院诊断：癫痫持续状态;脑炎? 灰质异位症?
2）治疗经过
入科后给予重症监护，禁食、水，吸氧等，治疗上暂给予脱水、补液及抗癫痫等药物治疗。入科40分钟后患者心率快，呼吸快，行血气分析PO263.8mmHg。1小时后开始频繁出现癫痫发作，呈癫痫持续状态，给予咪达唑仑注射液（力月西）5mg缓慢静推。5分钟后出现呼吸停止，给予气管插管、呼吸机辅助呼吸。查体：深昏迷，GCS评分3分，BP90-150/50-80mmHg之间波动，P110-130次/分，T37.5℃，生命体征平稳，抢救成功。
行腰椎穿刺术，脑脊液压力210~420mmH2O，脑脊液常规、生化及NMDA脑炎等指标均在正常范围。患者随后出现出入量不平衡，给予大量补液、利尿处理，尿液呈暗红色，考虑反复癫痫发作导致全身骨骼肌损伤，细胞破坏，肌红蛋白释放。于入院第2日出现发热，体温37.9-38.8℃，CPR131.68mg/L、PCT10.91ng/ml，不排除感染可能，治疗上给予抗感染治疗。
考虑在新冠肺炎疫情期间，结合患者临床症状、化验等，行2019新冠状病毒IgG、IgM 抗体以及新型冠状病毒核酸检测，结果均显示阴性，排除新冠肺炎感染。治疗上给予镇静抗癫痫：咪达唑仑注射液（力月西）30mg注射泵入、注射用苯巴比妥钠0.1g肌肉注射、注射用丙戊酸钠0.4g、左乙拉西坦注射用浓溶液5ml静滴;利尿：速尿注射液60mg注射泵入以及护胃、补液、抗感染等治疗，期间持续动态脑电图监测，脑电图由入院时弥漫性的2~3.5Hzδ波演变为4~7Hzθ波。
入院第6日，患者神志转为清醒，生命体征平稳，血压110-120/75-80mmHg，心率80~90次/分，脑电图背景中慢波基本消失，背景波恢复正常。与患者交流沟通，追问病史，自诉与家人争吵后一次性服用2瓶（200片）卡马西平片，药物来自家中父亲日常所服。获此信息后，立即给予急查卡马西平血药浓度、心肌酶、肌红蛋白、复查尿常规等，结果示卡马西平血药浓度3.2ug/ml，余未见明显异常，证实确有服用该药史。
根据患者病史、临床症状、相关实验室检查等综合考虑，修正诊断：卡马西平中毒、癫痫持续状态、横纹肌溶解症。
3）病情转归
经过药物治疗患者未再出现癫痫发作，逐渐减停镇静抗癫痫药物，液体出入量平衡，逐渐停用利尿剂、补液等治疗。于第9日转出重症监护室，第16日出院。
2.讨论
卡马西平药理作用为抗惊厥、抗癫痫、抗躁狂、抗抑郁症、抗神经性头痛，改善精神症状以及抗中枢性尿崩症。常用剂量为每日100~800mg，最大不超过1200mg/日，有效血药浓度为4~12ug/ml。过量会出现中毒症状，刺激脑细胞产生兴奋作用，出现抽搐、昏迷、出血性膀胱炎、急性肾衰、横纹肌溶解症等并发症。目前卡马西平超大剂量药物中毒报道较少，并发癫痫持续状态及横纹肌溶解症更是少。
该例患者抢救成功的关键：①在未知超大剂量服用卡马西平之前，临床表现为癫痫持续状态，是临床常见的危急症，可导致多器官功能衰竭。积极给予咪达唑仑、苯巴比妥、丙戊酸钠、左乙拉西坦联合控制癫痫发作，最大程度保护脏器功能。②患者液体出入量不平衡，给予大量补液、利尿，维持出入量平衡。此治疗即使在未明确药物中毒的情况下，保证了出入量平衡的同时，又起到了促进药物毒素经肾脏排泄。③在得知药物中毒后，及时行相关检查，明确诊断，调整治疗方案。
通过该病例所引发的思考：
①医生角度：患者以癫痫持续状态入院，家属未能提供详细病史，对癫痫发作前的事件未知，使临床诊疗过程中未能获得准确的第一手资料，不能给予准确、合理的治疗方案。本案例根据患者首发症状、年龄等因素，初始考虑青少年癫痫持续状态的常见原因为NMDA 脑炎，故诊疗方向按此进行。由此说明提供第一手临床资料的重要性，医疗人员接诊时要详细、准确、全面的询问病史，是正确诊疗的前提。
②患者角度：患者为13岁女孩，正值青春花季，也是性格塑造的关键时期，往往有叛逆心理存在，本例中患者清醒后自诉与家人争吵后大量服用药物，说明心理问题是影响青少年心理、生理健康的重要影响因素。
③社会角度：本例事件发生时间正值新冠肺炎疫情防控期间，学校仍未开学，学生处于停课不停学的学习模式，学生们的学习场所由学校变成了家庭，这就导致了学校教育环境的缺失，说明学习环境的改变一定程度上会影响青少年的心理健康。
综上所述，家庭教育、学校教育、社会教育对青少年的健康成长缺一不可，家长、老师、社会应该给予更多的关爱、耐心与细心，呵护青少年健康成长。
来源：立体定向和功能性神经外科杂志,2020,33(04):249-250.
