重度后壁膨出伴肠疝患者经阴后盆底重建手术效果分析-1
后盆腔缺陷主要指直肠膨出、小肠疝和会阴体膨出，重度后盆腔缺陷的发病率低于前盆腔缺陷，但临床处理尤为困难。手术为主要的治疗手段，包括经阴道、经直肠以及前期我们报道的经腹腔镜入路，各种途径的利弊尚无比较和研究，但传统方法复发率相对较高。针对后盆腔缺陷的诊治重庆市妇幼保健院妇科盆底与肿瘤科不断研究和积累经验，近来成功诊治1例少见的极重度直肠疝伴乙状结肠疝患者，效果满意，现报道如下。
1 临床资料
患者71岁，绝经25年，因“发现阴道脱出肿物20年”于2019年1月7日入院。入院查体阴道口可见一拳头大小肿物突出体外，表面光滑，质软，可扪及肠管蠕动其中，三合诊检查时伴有直肠壁前突（见图1）。POP-Q评分：Aa -3，Ba -3，C -4，Ap+3，Bp +8，D-5；GH 5，TVL 6，PB 3。入院诊断：（1）阴道后壁脱垂Ⅳ度。（2）直肠疝。（3）乙状结肠疝。
术前超声检查排除子宫附件病变，盆底三维超声提示前盆腔膀胱宫颈活动度未见明显异常，未见膀胱膨出；中盆腔未见子宫脱垂；后盆腔肠疝合并直肠明显膨出。MRI检查提示子宫直肠陷凹向下移位，经阴道后壁疝入并突出体外，超过耻尾线约11.5cm，子宫直肠陷凹内可见直肠、周围肠系膜、血管、乙状结肠及脂肪组织疝入（见图2）。宫颈薄层液基细胞学（TCT）及阴道镜检查排除宫颈病变，入院后即予以碘伏消毒阴道，术前2d行肠道准备，口服缓泻剂，清洁灌肠，术前进行静脉血栓风险评估及抗凝治疗，围手术期给予头孢替安联合奥硝唑氯化钠注射液预防感染。
网片为嘉美诗网片，穿刺锥由刘禄斌医生自行设计制作（ZL号：ZL 201720961332.5）（见图3），该穿刺套装可完成各种经阴盆底手术操作。
手术步骤：（1）注射生理盐水于阴道后壁黏膜下，形成水垫。（2）纵行切开阴道后壁黏膜，暴露直肠阴道筋膜，可见直肠壁向阴道后壁膨出，充分游离阴道后壁暴露疝囊，可见肠管蠕动其中（见图4）。（3）14层荷包缝合直肠阴道筋膜，利于将膨出的直肠壁压回直肠方向，至直肠阴道筋膜基本平整；荷包缝合后可见直肠阴道筋膜基本平整。（4）充分游离两侧直肠侧窝及两侧骶棘韧带，将嘉美诗网片裁剪成4条牵引支的后盆腔修补网片，其中2条深支，2条浅支（见图5）。（5）于肛门口外下3cm处作一0.4cm切口，用自制穿刺锥向盆腔内穿刺（见图6），途经肛提肌及坐骨直肠窝，穿刺至两侧骶棘韧带中点，置入引导线，牵引两侧深支引导线，将网片顶端固定在阴道顶端位置。（6）经相同皮肤切口，向肛提肌处穿刺，牵引拉出另外2条浅支，将网片底端固定在肛提肌位置。（7）牵引4条牵引支，将网片平铺于直肠阴道间隙（见图7），缝合两侧肛提肌。（8）直肠疝完全消失，缝合阴道后壁，阴道无缩窄，直肠完整，阴道填塞纱布2张。
