经胎盘传播伴基因组差异病例分析-1
病例情况
27岁孕妇（孕2产1）在34+4周时入院治疗，主诉发热3天，腹痛，胎动减弱。入院前1天开始干咳。患者偏胖（BMI=27），全身状况良好。产前检查正常，32+2周时产科超声示胎儿体重正常范围。
入院时，病人迅速隔离。鼻咽拭子采样，通过实时定量聚合酶链式反应（RT-PCR）检测新冠病毒。此时患者体温38.3度，其余生命体征正常。胎心监护示，基线变异率下降，加速消失时间越来越长，伴有晚期减速，决定立即进行剖宫产，于负压手术室进行，总共失血量为200毫升，羊水量正常，羊水清，未发现胎膜早破。
新生儿无自主呼吸，在新生儿病房使用呼吸机，6分钟后建立自主呼吸，又给持续呼吸道正压24分钟，直到不需要呼吸机。1分钟Apgar评分为1分，5分钟Apgar评分为4分，10分钟Apgar评分为8分。脐带血气分析动脉血pH为7.20，静脉血pH为7.22。脐动脉血乳酸浓度为11 mmol/l，静脉血乳酸浓度为10.1 mmol/l。
剖宫产后，产妇在产后病房隔离，咽拭子检测示新冠病毒阳性。血RT-PCR检测也示新冠病毒感染。分娩当日血IgM弱阳性，IgG阴性，同时淋巴细胞低（0.7×109/l），血小板低（98×109/l），炎症标志物CRP (36 mg/l)，铁蛋白(340 mcmol/l)，乳酸脱氢酶(9.5 mckat/l)都升高。4天后整体情况好转，准出院。给予溶栓药亭扎肝素治疗6周。在产后11天时，血清抗新冠病毒IgM和IgG阳性。产后14日乳汁RT-PCR检测新冠病毒阴性，产后35天乳汁检测依然阴性。
新生儿在产后60小时与所有家庭成员包括母亲均无接触。因为与母亲无任何皮肤接触，认为新生儿未感染。根据规定，在产后48小时对新生儿进行鼻咽拭子检测，结果为新冠病毒阳性。立即对新生儿病房开启感染控制措施以预防可能的新冠感染暴发，排除产后的传播可能。所有与新生儿接触过的工作人员和病人都检测鼻咽拭子，全部为阴性。继续进行14天的症状观察，未发现新冠阳性。
产后第3天新生儿与母亲在隔离病房团聚，开始母乳喂养。重复RT-PCR检测示新生儿第5天病毒CT值最低，之后逐渐增高。产后第20天鼻咽喉拭子均未发现病毒。第7天抗新冠病毒IgG阴性，第14天IgM阳性，IgG依然阴性。第20天时IgM与IgG均阳性。
为了确定病毒演化和病毒的相似度，母亲的病毒、新生儿的病毒、胎盘组织的病毒都进行了全基因组测序。二代测序示病毒全长均为29903bp，都属于20B/GR/B.1.1型，所有序列高度一致。进一步分析发现母亲病毒与胎盘病毒都有12个突变点位，这些突变点位在胎儿病毒也存在。而胎儿病毒发现了一个独特的A107G突变，但是在产后第2天和第5天的样本分别只有67%和80%具有该突变。
胎盘重342g，处于正常范围。大体解剖示纤维蛋白原沉积正常，占胎盘50%（图1A）。显微镜观察确定纤维蛋白原沉积周围伴有合体滋养层绒毛侵蚀（图1B，C）。绒毛间区域有大量中性粒细胞和巨噬细胞浸润（图1D）。缺乏纤维蛋白原沉积的区域说明毛细血管异常（图1E）。免疫组化确定绒毛间炎症细胞主要为髓过氧化物酶阳性粒细胞和CD68阳性巨噬细胞，和少量CD3和CD20阳性淋巴细胞（图1F,G）。
免疫组化发现新冠病毒核蛋白在纤维蛋白原沉积处的细胞滋养层和合体细胞滋养层的细胞质和核仁有强阳性，在绒毛间质有阳性（图1H-J）。相反，在缺乏绒毛间炎症的区域新冠病毒核蛋白阳性局限或缺乏（图1K,L）。此外，原位染色也证明了细胞滋养层和合体细胞滋养层具有RNA病毒（图1M）。在脐带处未发现绒毛炎症存在。免疫组化也未发现羊膜或绒毛膜血管有新冠病毒核蛋白阳性。
