前牙重度磨损伴关节弹响患者的咬合重建病例分析-1
磨损会造成牙体硬组织异常丧失。重度磨损可以导致患者垂直高度降低，髁突移位，盘突关系异常，对颞下颌关节造成伤害性刺激，出现弹响、疼痛等临床症状。用修复的手段恢复患者正常的垂直距离和水平关系，可以改善患者的咀嚼功能，并且恢复颞下颌关节的健康。目前，针对牙齿磨损修复治疗的方式很多；无论采用哪一种修复方式，都应该全面分析患者的临床信息，明确病因，根据病因制定治疗计划，并且按照治疗计划进行修复治疗。本文介绍1例前牙段重度磨损伴颞下颌关节弹响的患者，通过系统的咬合功能分析明确磨损和弹响发生的病因，再针对病因制定个性化的治疗计划，整体设计并按照计划精确实施咬合重建治疗的过程。
1.临床资料
中年女性患者，因上下颌前牙磨损，咀嚼无力，影响美观，要求修复（图1A、B）。患者自述有长期颞下颌关节弹响和疼痛史。
图1患者的面相。A：治疗前-正面；B：治疗前-侧面；
2.临床检查
2.1一般检查
颌面部一般检查发现：患者面型基本对称，面下1/3高度略低。颞下颌关节检查发现：当患者从牙尖交错位开口时，右侧颞下颌关节在开口中期有清脆弹响，加压后弹响变大，时相延迟。颌面部肌肉触诊发现：右侧颞肌和颞下颌韧带疼痛。下颌开口/侧方运动未发现明显异常。
2.2口内检查
右侧安氏Ⅰ类，左侧安氏Ⅲ类咬合关系。上下颌前牙重度磨损，牙本质暴露。35缺失，16、22、33、34、43、44牙颈部楔状缺损。牙周状况良好（图2）。
图2初诊口内相。A：上牙弓；B：下牙弓。
2.3影像学检查
双侧颞下颌关节锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）显示：右侧髁突硬骨板完整，突形态正常，关节前间隙宽，后间隙窄。左侧髁突硬骨板完整，形态正常，关节间隙未见明显异常（图3A、B）。以上信息提示患者牙列磨损，颞下颌关节正常功能改变，解剖形态结构出现相应的改变，并且出现对应的临床症状。包括：1）右侧颞下颌关节弹响；2）患者长期认为是头痛的右侧颞肌疼痛；3）右侧颞下颌韧带的触诊疼痛。据此初步判断，该患者口颌系统处于失代偿状态。要改善其目前的咬合状态，重建咀嚼系统的健康功能，首先需要详细地分析病因和患者目前的功能状态，明确诊断。
图3颞下颌关节的CBCT。A：术前右侧；B：术前左侧；
3.功能分析
咬合功能分析需要转移患者的咬合关系和下颌运动模式到口外（上架）。由于该患者目前口颌系统失代偿，不使用常规的解剖式面弓；而须使用运动面弓完成精确的颌位关系转移，并实时地记录下颌运动，来完成功能分析。
3.1髁突轨迹描记
使用电子化运动面弓（Cadiax®Ⅳ）标记真实铰链轴的位置，并且记录患者下颌功能运动时双侧髁突的运动轨迹。结果显示：当患者从正中关系做开闭口运动时，双侧髁突直向前下运动，不偏斜；髁突的运动轨迹基本重合；运动幅度略低于正常参考值；左右侧髁突的运动轨迹对称性欠佳，右侧髁道斜度明显大于左侧。在做闭口运动的末期，双侧髁突回中稳定性差，右侧髁突在闭口运动的末期出现避让的运动轨迹；左侧髁突向正中关系的后上移位。值得注意的是，与从牙尖交错位做开口运动的临床表现不同，从正中关系做开口运动时，运动曲线并没有出现弹响的特征性表现（图4A），关节音记录也没有阳性发现。
图4髁突运动轨迹描记。A：治疗前；
以上信息提示：牙尖交错位时，患者双侧髁突后退，向前挤压关节盘，造成盘突关系异常，出现从牙尖交错位开口时的关节盘性弹响。而当去除了咬合的影响后，以正中关系作为起点来做开闭口运动时，颞下颌关节能自行调整，恢复正常的盘突关系，运动过程恢复平滑，弹响消失。据此判断患者颞下颌关节韧带弹性尚可，无明显器质性病变，只是韧带松弛和肌肉功能异常导致的颞下颌关节运动功能障碍。髁突位置测量（condyle position measurement，CPM）数据显示：当患者从正中关系开始，咬到牙尖交错位时，双侧髁突向后、向上移位（图5A）。移位的髁突会向前挤压关节盘，出现前述的弹响表现；并且向后移位的髁突也会牵扯颞下颌韧带和颞肌前份，引起触诊疼痛。
图5髁状突位置测量。A：治疗前；
3.2模型分析
以眶-轴平面作为参考平面，将患者的上颌模型转移到颌架上；再分别记录患者的牙尖交错位和正中关系的咬合状态。牙尖交错位时，患者右侧后牙为安氏Ⅰ类关系，左侧为安氏Ⅲ类关系（图6）；但在正中关系时，上下颌后牙均为安氏Ⅲ类关系（图7）。这提示：患者现有的牙尖交错位会引导下颌后退，双侧髁突向后上挤压关节盘，引起弹响；对颞下颌韧带和颞肌前份造成牵拉，导致疼痛。
图6牙尖交错位模型分析。A：唇面右侧后牙；B：唇面前牙；C：唇面左侧后牙；D：舌面右侧后牙；E：舌面前牙；F：舌面左侧后牙。
图7正中关系模型分析。A：唇面-右侧后牙；B：唇面-前牙；C：唇面-左侧后牙；D：舌面-右侧后牙；E：舌面-前牙；F：舌面-左侧后牙。
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