牙列重度磨耗伴牙列缺损咬合重建病例分析
牙列重度磨耗及牙列缺损在中老年口腔病人中比较常见，常引起牙齿酸痛、食物嵌塞、咀嚼困难等。临床上对这类病人常需要进行咬合重建修复，以往多采用牙合垫、可摘义齿或者固定义齿的方式修复，患者异物感强、咀嚼效率低、影响发音及美观。现今，利用固定义齿及种植义齿来进行咬合重建修复已成为一种重要的手段，从而有效的恢复牙列重度磨耗病人的咀嚼及美观等功能。我院采用固定义齿联合种植修复技术完成了全口牙列重度磨耗伴牙列缺损的咬合重建1例，取得了良好效果，患者非常满意。
1.资料和方法
1.1病例资料某女，45岁，因全口咀嚼障碍5年来我院就诊。现病史：10年前出现咀嚼不适，时有疼痛，近5年出现明显咀嚼困难。既往史：曾经有多次口腔治疗、右上后牙拔牙及上前牙烤瓷冠修复史。无高血压、糖尿病等系统病史及药物过敏史。口外检查：颌面部基本对称，面下三分之一变短，下颌运动范围正常，开闭口颞下颌关节无弹响无压痛。
口内检查：口腔卫生状况不佳，部分龈缘稍红，探诊出血，口内唇颊舌黏膜及咽部软组织正常。#17，#16，#27缺失，#11、#21烤瓷冠修复，边缘发黑，#11牙龈透黑，#22复合树脂贴面修复，#15、#14、#13、#12、#23、#24、#25、#26有树脂充填物，边缘继发龋坏，#47、#44、#42、#41、#31~#37有不同程度龋坏，#36冷试延迟性疼，#43残根，根管口可见根充材料，#45、#46有银汞充填物，边缘继发龋坏，#15、#14、#11、#21、#31、#35、#36、#41、#42、#44、#45松动Ⅰ度，#32松动Ⅱ度，咬合关系为内倾型重度深覆牙合。诊断：①#17，#16，#27缺失；②#11、#15、#13、#24、#25、#35、#36、#46慢性牙髓炎；③#12、#24、#47慢性根尖周炎；④全口牙列重度磨耗；⑤慢性牙周炎⑥牙合创伤；⑦28埋伏阻生；⑧#11、#21不良固定修复体牙合；⑨安氏II类2分类；⑩III度内倾型深覆合（见图1）。
图1 术前开牙合影像
1.2治疗方法
1.2.1治疗方案
第一阶段：调整颌位，包括基础治疗与咬合升高。如口腔健康教育，全口洁治，牙周、牙体牙髓、颌面外科等治疗，以及牙合垫的戴入，头影测量分析，种植体植入等。第二阶段：为临时冠桥过渡阶段，即基础修复及牙合平面调整。包括用面弓转移现有颌位关系，上可调式牙牙合架，蜡型堆塑，在牙合架上调整牙合平面，桩核修复，牙体预备，以及制作临时冠桥等。第三阶段：为永久性义齿修复完成阶段，包括固定义齿、种植义齿的完成。第四阶段：为修复后维护阶段，如制作厚度为2.0mm的夜磨牙保护垫，为口腔塑胶软合材料，可以避免因夜间磨牙引起的崩瓷或修复体磨耗，并防止无咬合接触牙齿过萌，同时进行头影测量分析，可追踪新建颌位的稳定性等。
1.2.2治疗步骤
①告知患者治疗目标及局限性；②对龋病进行治疗，包括膳食情况评估及加强口腔卫生宣教；③对牙髓病及根尖周病进行根管治疗；④牙周治疗，包括洁治术和根面平整术；⑤过渡性合垫升高咬合，全天戴用3个月；⑥患者不习惯戴合垫，改为临时冠固定修复，在合垫升高的情况下转移咬合关系，制作诊断蜡型，根据蜡型制作临时冠；⑦颌位调整；⑧种植体植入，#16行微创不翻瓣种植体植入术，上愈合基台；⑨患者适应当前垂直距离及咬合关系后，开始正式修复，采取整体设计，分段修复的方式，先进行左侧后牙区修复，试戴好二氧化锆全锆冠后临时粘接，再修复右侧双尖牙区，右侧磨牙区种植牙修复时间未到，右侧试戴好二氧化锆全锆冠后临时粘接；⑩后牙区修复后在相对稳定的垂直距离及咬合关系下再行美学区修复，继续进行牙周治疗，牙周稳定后备牙，取模，面弓转移咬合关系，制作临时牙，制作前牙修复体，试戴，调牙合，粘结固定。术后效果见图2。随访1年，患者满意，使用良好。
图2 术后开牙合影像
2.讨论
咬合重建是一个复杂和循序渐进的过程，同时能减少咀嚼肌的紧张程度，增加肌肉的收缩能力和减轻颞下颌关节内的压力，以恢复咀嚼肌和关节的协调性。有文章认为老年人牙列重度磨耗造成咀嚼无力、食物嵌塞严重影响美观、合并缺失牙数目少、强烈要求固定义齿修复磨损牙列、综合全身状况可以耐受较长疗程及长时间备牙的患者，在完善前期基础治疗的情况下，可行单颌或双颌固定义齿整牙列的咬合重建修复，针对患者进行个性化设计。
治疗前建议患者通过正畸或外科与修复联合治疗改善咬合关系，但患者拒绝，只能通过修复的方式改善咬合关系。由于患者不能适应活动式牙合垫，后改为固定式合垫。固定式合垫具有一定的牙合面解剖形态，能很好的提高患者的咀嚼功能和咬合升高的距离，参考患者的息止牙合间隙和面部外形，同时需要每周复诊1次，以确定患者有无颞下颌关节症状，并进行适当的调整，直至患者无不良体征后再进行永久修复。
以修复为导向，满足修复体的美学和功能所需的最小空间作为恢复垂直距离的原则，通过对临时修复体的调整达到所需的颌位关系和咬合垂直距离，再逐步更换成正式修复体。本病例采用先修复后牙再修复前牙的方式进行，尽量化繁为简，将全口咬合重建转化为分段局部修复，减少医生的劳动强度，也减少患者的痛苦。从健康、功能、美观和并发症等多角度考虑最终选择全锆冠修复体，避免崩瓷，同时具有健康功能和美观的特点。因患者存在夜磨牙症状，同时制作了夜磨牙套以缓解修复体的磨耗及避免出现颞下颌关节症状，同时维持牙列和防止无对颌牙牙齿的伸长。
尽量保存健康牙髓，争取用小修复单位完成，轻微松动牙采取联冠修复。最终采用玻璃离子粘接，可释放氟以防继发龋，同时建议患者使用含氟牙膏防龋。修复完成后，患者对义齿美观、使用便捷性、咀嚼功能、改善修复前症状等方面满意度高，已往不适主诉及不良体征均已缓解，咬合关系恢复良好，面下1/3距离明显恢复，面部美观。有较多文章表明，利用固定义齿进行咬合重建能更好的恢复患者的面部美观、提高舒适性及恢复患者的咀嚼功能。该患者随访1年中，尚未出现修复体过度磨耗以及颞下颌关节紊乱病表现，对于长期使用是否会再出现牙列磨耗及颞下颌关节不适症状，还需进一步随访观察。
