一例宫腔镜手术喉罩全麻后声音嘶哑伴饮水呛咳病例分析
患者，女，58岁，体重55kg，ASAⅠ级，因“绝经后出血”入院，拟于全凭静脉麻醉喉罩通气下行“宫腔镜下子宫内膜活检术，宫颈内膜活检术”。术后第1天，患者出现声音嘶哑、饮水呛咳症状，电子喉镜提示“声门闭合不良”。2周后喉镜复查“声门闭合基本正常”，声音嘶哑及饮水呛咳症状消失。
患者既往体健，术前ECG、胸片及各项实验室检查结果均未见异常。患者入室后常规监测ECG、无创血压，SpO2。麻醉诱导采用血浆靶控输注丙泊酚3μg/ml、瑞芬太尼3ng/ml，待患者意识消失、下颌松弛后，选择3号美迪斯喉罩，插入前未抽通气罩内气体，保持其原来状态，并在通气罩背面涂抹5%利多卡因乳膏润滑，采用盲探徒手法，一次顺利插入喉罩，充气5ml。
手动通气，胸廓起伏良好，口咽部未闻及异常气流声，听诊双肺呼吸音清晰、对称，行IPPV机械通气。术中气道峰压维持在13 cmH2O上下，生命体征平稳，手术过程顺利，历时15min。术毕自主呼吸恢复，通气量满意，呼之睁眼，套囊放气后拔出喉罩。患者清醒后能回答问题，声音稍弱，送回病房。
术后第1天，患者诉声音嘶哑，饮水时偶有呛咳。给予甲强龙80mg，即行电子喉镜检查，结果提示“声门闭合不良，建议观察2周”。患者经8d雾化吸入治疗后，声音嘶哑明显好转，饮水呛咳基本缓解。2周后电子喉镜复查结果“声门关闭基本正常”，发音恢复正常，饮水呛咳症状消失。
讨论
全麻术后声音嘶哑的形成原因有多种，其中与喉罩相关的因素主要有咽喉损伤、声带麻痹和杓状软骨脱位。
喉镜检查有助于明确声音嘶哑的病因。（1）咽喉损伤：喉罩插入、拔出以及调整时的暴力操作均可造成咽喉部黏膜机械性损伤。如果会厌在通气导管进入通气罩的开口上，即可发生会厌水肿。（2）声带麻痹：通气罩本身对咽喉部神经的压迫可导致声带麻痹。喉罩主要通过气囊充气后在喉周围形成密封圈来进行通气，通气罩内充气量过多，引起罩囊内压力过高，可导致咽喉局部黏膜受压，长时间甚至可造成咽喉部神经的麻痹。有研究报道1例拔除喉罩后出现双侧声带麻痹致呼气困难，紧急行气管切开，1个月后声带恢复运动，考虑与罩囊对喉返神经长时间压迫有关。（3）杓状软骨脱位杓状软骨脱位是气管插管的并发症之一，在使用喉罩的患者中也有一定的发生比例。
目前喉罩的插入通常是一种盲探操作技术，由于咽喉腔解剖结构存在个体差异，在插入喉罩的过程中，喉罩的前端可触碰到杓状软骨或环杓关节处而致其脱位。近年国内也有插入喉罩后出现杓状软骨脱位致声音嘶哑、饮水呛咳的相关报道。
本例患者既往无咽喉疾病，喉罩通气后出现声音嘶哑、饮水呛咳症状，属于喉罩相关并发症之一。电子喉镜提示“声门闭合不全”，排除急慢性喉炎、声带息肉、声带小结、喉部肿瘤等器质性病变，检查结果也未提示会厌、喉部、声带水肿及杓状软骨脱位。患者经雾化吸入治疗后症状消失。此患者目前导致声门闭合不全原因尚不明确，但不排除在喉罩插入过程中，通气罩前端进入喉腔，损伤声带导致声门闭合不全的可能性。喉罩是根据人体咽喉部解剖结构设计的一种声门上通气装置，它不但插入方便，容易掌握，而且刺激性小，患者容易耐受。目前在国内外全身麻醉的通气管理中得到广泛应用，尤其是短小全麻手术。
随着喉罩应用的普及，有关喉罩并发症的报道日渐增加，除反流、误吸外，主要是咽喉部损伤。有数据表明，应用喉罩引起的咽痛发生率5.8%～34.0%，但术后喉头水肿、声带损伤、喉返神经麻痹、杓状软骨脱位等严重并发症发生率都很低，但是由于后果比较严重，临床需引起足够重视。插入喉罩操作手法不当；插入困难、反复操作、暴力操作；喉罩型号选取不当；套囊充气过度、压力过大；喉罩留置时间过长等因素，均可造成咽喉部组织的直接损伤，甚至是咽喉部神经的麻痹。
由此提示我们，放置喉罩前，在喉罩通气罩上涂以润滑剂充分润滑；插入时操作方法正确，动作轻柔，遇阻力时不可强行插入；选择大小合适的喉罩；适当控制充气量，防止罩囊内压过高，来预防咽喉部的并发症。若拔除喉罩后出现声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难等症状，应早期明确诊断并给予及时治疗。
