宫腔镜下子宫肌瘤切除术中急性肺水肿病例报告
患者，女，48岁，75kg，因“黏膜下肌瘤”于2014年11月25日入院，拟在宫腔镜下行“子宫肌瘤切除术”。患者ASAI级，心肺功能良好，术前辅助检查结果无特殊。入室测血压110/70mmHg，心率81次分，SPO2 100%。考虑肌瘤较大（约4.6 cmx4.0 cmx4.0 cm），手术较困难，采用气管插管全身麻醉。以0.9%生理盐水作膨宫液，膨宫压力100~120mmHg。手术进行到60分钟后，患者的SpO2逐渐下降至91~92%，血压100~120/60~80mmHg，心率82~90次/分，小便600ml。
听诊双肺呼吸音清晰、对称，检查呼吸回路无误，考虑可能存在膨宫液大量吸收所致循环负荷过重，给予速尿20mg并调整呼吸参数（PEEP5 cmH2O、吸呼比1:1.5）以预防肺水肿，SpO2升至94%。20分钟后，SPO2再次降至89%~91%，此时心率95~100次/分，血压90~100/50~60mmHg。立即停止手术，听诊双肺分析无明显湿啰音。
急查血气分析示：pH7.136，PCO2 39.1mmHg，PO2 64mmHg，BE46mmol/L，HCO3 13.2mmo/L，TCO2 14mmol/L，SO2 84%，Na+146mmol/L，K+2.7mmol/L，Ca++0.83mmol/L，HCT14%PCV，Hb4.8g/dl，提示患者存在严重代谢性酸中毒、低钾血症、低钙血症和稀释性贫血。此过程中患者SpO2迅速降至61%，心率增快至110次/分，血压降低至85~90/50~60mmHg。听诊双肺湿罗音仍不明显，但双鼻孔冒出少量淡血性泡沫样痰液，全身有水肿迹象，考虑患者存在循环严重超负荷所致急性左心功能衰竭、肺水肿。立即限制液体人量，并给予西地兰0.4mg静脉推注、分次给予速尿30mg静脉推注、氯化钾0.5g静脉滴注、5%NaHCO3 250ml静脉滴注等处理，同时调整PEEP至8 cmH2O；5min后，患者SPO2快速升至91%，心率105次/分，血压90/60mmHg；30min后，复查血气：pH7.298，PCO241mmHg，PO297mmHg，BE-mmol/L，HCO3 20.1mmo/L，TCO2 21mmo/L，SO2 97%，Na+144mmol/L，K+3.0mmol/L，Ca++0.9mmo/L，HCT26%，Hb8.8g/dl。
患者意识恢复且配合较好，生命体征恢复平稳，脱氧SpO2维持在92%以上，即拔除气管导管，送ICU继续治疗。出室检查液体出入量共输人晶体液1250ml，宫腔灌洗液27000ml，引流约9400ml，尿量6200ml。入ICU后，患者全身水肿更明显，但生命体征平稳，继续予吸氧、利尿、纠正内环境紊乱等处理，次日各项检查恢复正常，两日后出院。
讨论
宫腔镜手术需要通过一定的压力和膨宫液将宫腔膨胀后才能进行，膨宫液在膨宫压力作用下可经宫腔创面大量吸收入血。本例患者由于膨宫压力较大、手术时间较长，术中膨宫液净吸收量高达上万毫升，导致了严重的循环超负荷并引起急性左心衰功能衰竭和肺水肿。宫腔镜术中肺水肿的发生除与膨宫压力、手术时间有关外，还与膨宫介质有关。非电解质液由于缺乏电解质成分，吸收人血后很快被机体代谢，导致细胞外液增加，血液稀释，血桨渗透压下降，液体在微循环积聚的早期即可诱发肺水肿。电解质液成分接近人体细胞外液，肺水肿的发生率相对较低。但仍有因使用电解质介质忽略了液体总量控制导致肺水肿并且死亡的个案报道。故即便应用生理盐水膨宫液仍应采用相应的措施加以预防，如密切关注膨宫液出人量，并在出人量较大时及早使用利尿剂，尽量缩短手术时间，使用较小的膨宫压力（100mmHg以下，或压力矣患者平均动脉压）等。PEEP对防治肺水肿有益，但本例患者在出现症状早期应用PEEP，肺水肿发生时未能闻及双肺有明显的湿啰音，一定程度上掩盖了病情，故临床上不宜单以肺部听诊来判断肺水肿。
国内宫腔镜手术通常使用非电解质膨宫液如5%葡萄糖液，但新型双极电刀在宫腔镜术中的应用使生理盐水膨宫液的使用也日渐增多。5%葡萄糖液大量入血后主要表现为稀释性低钠血症，用生理盐水作为膨宫液则截然不同。生理盐水的渗透压与人体血桨渗透压相等，钠的含量相近，但氯的含量要明显高于血桨氯含量，故吸收人血后可能并不会表现为低钠血症。本例患者两次血气分析结果显示血钠正常，电解质紊乱主要表现为严重的低钾血症和低钙血症。通常代谢性酸中毒时，细胞内外的H+-K+交换增加可导致血钾浓度增加，但大量膨宫液人血造成血钾稀释和利尿导致钾的大量丢失，临床更容易表现为严重的低钾血症。本例患者未监测血氯变化，Schafei等曾报道宫腔镜手术时生理盐水的大量吸收导致患者出现严重的高氯酸中毒，根据血气分析结果推测，此患者可能也合并了高氯血症。严重的低钾血症、高氯酸中毒可能会损害心肌，增加心律失常、传导阻滞、心力衰竭甚至心跳骤停的风险，术中应及时监测并纠正。值得注意的是，酸中毒伴随低血钾的处理若仅纠正酸中毒可能导致血清钾浓度进一步下降，引起严重甚至致命的低血钾，故在纠酸时亦应同步考虑补钾。
