老年股骨粗隆间骨折术后不愈合病例报告
病例报道
患者，男，79岁，于2015-03-30不慎跌倒，右髋疼痛，次日疼痛加重。本院急诊行X线片检查示：右股骨粗隆间骨折。既往患糖尿病及冠心病10余年；2013年患脑梗死，遗留右侧肢体活动功能差，受伤前可独立行走。查体：平车推入病房，右下肢外旋畸形，右髋前方及大粗隆压叩痛，右上肢肌力Ⅳ级，右踝跖屈背伸肌力Ⅳ级。CT扫描示右股骨大粗隆间骨折，属Evans-IC型，骨折按AO分型为AO-31A2.1型。但骨折线似有硬化，反复询问患者，否认此前有外伤，否认受伤前髋部疼痛。
心电图示：一度房室阻滞、完全性右束支阻滞、ST-T改变，下肢彩色多普勒超声检查未见动静脉血栓形成。血糖正常。相关科室会诊，无手术禁忌。4月2日全身麻醉C型臂X线机透视下闭合复位，行伽马钉内固定术。CT复查示骨折仍轻度髋内翻，骨折略有移位。术后第3天，静止状态伤口疼痛消失。可主动屈伸患侧髋关节，屈伸时右腹股沟区轻痛。术后4周开始在家人搀扶下行走。
腹股沟区轻痛，坐位、卧床翻身无疼痛。术后2个月复查，髂腰肌及股四头肌、腘绳肌肌力Ⅳ级，内固定物位置好。术后10个月，患者诉行走时右髋部轻度不适感，按压腹股沟区轻痛。摄X线片显示股骨颈主钉向上方移位，下方出现透亮影。给予局部理疗及口服补钙药物治疗（图1）。术后22个月复诊，右腹股沟区轻压痛，患者在家人搀扶下可行走，无新增不适。X线片示骨折线明显。透亮带较前略增大，股骨颈主钉头端靠近股骨头下，未穿破，小粗隆部骨折线硬化。CT扫描骨折线仍清晰可见，无明显骨痂，骨折线处部分区域硬化，硬化带较窄，无明显假关节（图2）。继续随访中，向患者解释，一旦股骨颈主钉穿破股骨头进入关节腔，可能需要行关节置换术。
讨论
骨折经过治疗，超过正常愈合所需时间（一般为4~8个月）断端仍未出现连接，称骨折延迟愈合；延迟愈合时，骨折处无骨硬化表现。骨折超过正常愈合时间，再度延长治疗时间（一般为8个月后），仍达不到骨性愈合，称为骨折不愈合或骨不连接，此时X线片示骨折线清晰，甚至增宽，两骨折端有骨硬化现象。骨折端髓腔可被硬化骨封堵呈平滑面。
股骨粗隆间骨折属关节囊外骨折。股骨粗隆部位肌肉多，血运丰富，一般在术后6~10周达到临床愈合，术后3个月即达到骨性愈合，也有研究报道囊外骨折在6个月内愈合，囊内骨折可推迟到1年，极少不愈合；但可能发生短缩和髋内翻畸形。传统观点认为对稳定股骨粗隆间骨折应采取非手术治疗，不稳定骨折采取手术治疗。非手术治疗主要适用于一般情况差、无法耐受手术和麻醉的患者。内固定选择有简单固定类（外固定架、空心钉等）、侧钢板类（Richard钉、动力髋螺钉等）及股骨近端髓内固定（伽马钉、股骨近端髓内钉PFN、PFNA等），PFN针对伽马钉的钉尖易于应力集中、股骨颈主钉为单根，抗旋转作用不足而做出的改进，PFNA是PFN的改进型，用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定。
本例采用伽马钉治疗，术后20个月骨折线仍清晰可见，且术后10个月复查发现骨折不仅没有愈合，反而发生股骨颈主钉周围骨吸收，股骨头颈移位，判定为骨不愈合。骨不愈合并不代表骨折愈合进程完全终止，其中一部分经过脉冲电磁场等治疗，骨折仍可能愈合。只有骨折断端骨吸收、裂隙增大、骨硬化、骨髓腔闭塞、假关节形成，骨折愈合才会彻底终止，继续延长时间也不会发生骨愈合。本例显然不属于假关节形成。但通过局部理疗及口服补钙药物等，继续延长10个月，仍未见到骨痂生长。但也未见明显松动加重及骨折断端广泛硬化。患者日常生活未受明显影响，局部疼痛不明显。提示内固定未完全失效，骨折愈合机会未彻底丧失。由于患者一般状况差，没有急于行翻修手术，继续观察。
造成本例骨折不愈合的原因：①从患者角度分析，糖尿病、右侧偏瘫史，神经支配功能差，可能致有效骨痂形成缓慢；②年龄近80岁，骨质疏松倾向，局部微循环差；③从术前X线及CT片见骨折断端部分区域似有硬化边，不支持新鲜骨折，虽病史不支持陈旧性骨折，但倘若真是陈旧性骨折，便也是骨折不愈合的因素；④从手术操作来讲，术后发现骨折未解剖复位，可能为一部分因素；⑤从内固定来讲，伽马钉的股骨颈主钉为单根，抗旋转力量不足；⑥股骨侧的锁定钉靠近锁定孔近端，致动力加压作用受限。
患者接受手术时，年龄较大，身体状况一般，且有冠心病、糖尿病、患侧肢体偏瘫等。笔者体会：当初选择内固定治疗，如能考虑到股骨粗隆间骨折有发生骨不愈合的可能，直接选用股骨头置换，这样可不经历骨折愈合的过程，患者患侧肌力Ⅳ级以上，股骨头置换后并不会因肌力松弛而发生髋关节脱位，患侧并无明显的骨质疏松，不失为一种好的选择。但若患者股骨粗隆间骨折仍未愈合，随着时间推移发生骨折愈合的机会虽未完全丧失，但发生股骨颈主钉穿入髋关节的风险也存在。那时再行关节置换处理，风险明显增加。所以对于高龄、一般健康状况差、预期寿命不长的股骨粗隆间骨折患者，要考虑到确有发生骨折不愈合的可能。应酌情考虑，从骨折内固定与假体置换之间做出恰当选择。股骨头假体置换亦可能发生假体周围骨折。对年纪轻的股骨粗隆间骨折患者，不建议首选关节置换。
