肘关节置换治疗老年肱骨髁间骨折内固定术后骨不愈合...
肘关节置换治疗老年肱骨髁间骨折内固定术后骨不愈合病例分析
老年肱骨髁间粉碎骨折，是临床中处理比较困难的一种骨折。随着内固定设计的发展及材料的不断改进，目前大多采取切开复位，双钢板内固定治疗，取得了较理想的效果。但由于老年人大多伴有骨质疏松，骨愈合能力弱，骨折较粉碎容易出现骨缺损，因此虽然内固定在不断进步，但依然存在骨折不愈合，内固定松动失效，甚至断裂等情况，预后不理想。容易出现肘关节疼痛，活动受限等情况。大多需要二次手术处理。
临床资料
病例资料 患者，女，73岁，2014年7月因左肱骨髁间粉碎骨折AO分型C3型，在我科行左肱骨远端粉碎骨折鹰嘴截骨，切开复位，垂直双钢板内固定术。术口一期愈合。术后坚持复查，但一直未见骨折愈合，术后9个月随访，发现骨折无愈合，骨折断端吸收，间隙明显加大，内固定松动，肘关节疼痛，活动明显受限。内科方面合并有高血压病。入院后经实验室检查排除感染，决定采用原内固定拆除，人工肘关节置换进行治疗，假体使用捷迈公司的Coonrad-Morrey半限制型肘关节假体。
手术方法 采用全身麻醉。患者仰卧位，患侧肩部用软枕垫高，患肢置于胸前，使用上肢无菌止血带。取原肘后正中切口，在肘内侧显露尺神经，用胶片牵开保护，从肱三头肌腱的内外两侧暴露原内固定物并取出，保留肱三头肌在尺骨鹰嘴的附着，切断肘关节内外侧韧带，屈曲旋转脱位，见肱骨远端骨折未愈合，切除远端未愈合骨折块，修整肱骨远端残端，用髓腔锉手动锉髓至合适大小。咬掉部分鹰嘴尖端，在冠状突基底，用高速磨钻打开尺骨髓腔，注意尺骨近端向桡侧弧度，冠突内侧下方无支撑，因此定位方向要准确，以免穿透尺骨皮质，造成假体位置不良以及注入骨水泥时发生渗漏。挫髓时让髓腔锉的柄垂直于尺骨近端背侧平面，这样可以寻求到正确方向。在肱骨侧及尺骨侧放入试模试行复位，同时检查肘关节的活动度是否满意。取出试模，先在尺骨侧髓腔中注入搅拌好的中粘抗生素骨水泥，插入尺骨假体，深度是假体涂层完全没入。将之前切除的骨碎块修整为2cm长，5mm厚的方形骨块，打磨肱骨远端前侧皮质使其变粗糙，将再次调和好的骨水泥注入肱骨侧，插入假体，在未完全插入时将修整后的骨块放到肱骨远端前面，轻轻敲击继续打入使肱骨假体前侧翼压紧骨块。待两侧骨水泥凝固完全后，复位关节，并装入连接锁扣。再次活动关节这时伸直为0°，屈肘达130°。检查冠突以及桡骨头与肱骨无撞击，前置尺神经，冲洗缝合。放置引流管。术中出血约220ml，手术时间为110min。24h后拔除引流管，术后1天开始握拳锻炼，并且进行上肢依靠在床面上的主动屈伸活动，前臂吊带悬吊保护3周。术后6个月持续提物体重量不得超过1kg，一次提重物不超过5kg。患者在术后1个月、3个月、6个月、12个月、24个月、36个月、48个月、60个月门诊摄X线片了解假体有无松动，检查稳定性及并发症，完成上肢功能评分(DASH)，Mayo肘关节功能评分随访。最近随访为2020年5月。最终肘关节屈曲110°，伸直10°，旋前90°，旋后90°。关节查体稳定性好，无尺神经损伤症状，X线片证实无假体松动。DASH评分44.2分。Mayo肘关节评分85分，为良。患者满意。
讨 论
肘关节置换的优势 老年肱骨髁间粉碎骨折，涉及关节面，由于患者大多存在骨质疏松，骨缺损，骨愈合能力差，因此术后出现骨折迟缓愈合甚至是不愈合，关节功能受限，内固定失效等情况还是比较常见的，往往需要再次手术处理。目前手术方式主要为钢板重新内固定加植骨。而笔者认为人工肘关节置换在处理这种情况时有其自身的特点。首先肘关节置换在技术上相比再次翻修内固定加植骨手术难度要小，因此在麻醉时间，出血量等方面有优势，降低了手术风险。其次肘关节置换为髓腔内骨水泥固定，早期的稳定性明显优于翻修内固定，对于老年患者可以更早期的，也比较容易开始功能锻炼，对肘关节功能的恢复更有帮助。而翻修内固定加植骨由于很难保证骨折获得足够稳定，担心内固定失效，常常需要辅助外固定进行制动，因此康复锻炼的开始时间被拖后了。第三，目前选用的肘关节假体是Coonrad-Morrey假体，这是一款半限制型肘关节假体，由于关节链接之间有7°左右的微动，更符合人体铰链式关节结构，加之前侧的抗旋转的假体翼以及翼与肱骨远端之间的植骨，更加减少了假体松动的风险。
术中应当注意的问题 因为是二次手术，尺神经与周边组织粘连明显，在解剖过程中一定要耐心细致，避免医源性损伤。尺神经解剖的范围要足够长，以免术中牵拉时张力过大而损伤。术后给予尺神经前置，减少日后功能锻炼时，由于张力大或与假体摩擦出现尺神经损伤。老年人骨质疏松，在尺骨侧开路时使用高速磨钻，可省时，并且不容易造成医源性骨折，开路的点要准确，避免扩髓时穿破骨皮质，造成骨水泥注入时发生渗漏。在插入尺骨假体时，假体轴心一定要与尺骨鹰嘴的C形窝中心一致，避免过深或过浅插入。在最后安装假体前，一定先安装试磨进行活动测试，观察有无冠状突以及桡骨头撞击。另外建议无论尺骨侧还是肱骨侧，在扩髓时采用徒手扩髓，避免敲击造成骨折。
肱骨侧的假体前翼与骨干之间进行植骨，增加稳定性，降低人工关节松动的概率。骨水泥注入时，建议分别准备尺骨侧和肱骨侧。以免同一管水泥由于注入时间的先后而出现注入困难，甚至是假体不能完全插入也不能拔出的严重情况。保留肱三头肌在尺骨鹰嘴上的止点，通过截骨后的空间，旋转前臂脱位操作，以避免术后由于剥离三头肌止点，而出现伸肘无力的情况。总之肘关节置换在治疗老年新鲜肱骨髁间骨折中已被越来越多的医师所接受。但在治疗老年肱骨髁间骨折不愈合、内固定失效等还少有报道，通过此病例5年的随访让我们认识到，肘关节置换在处理这类患者时也是个比较好的选择。
来源：中国骨与关节杂志2021年9月第10卷第9期
