一例右股骨颈基底部-粗隆间骨折PFNA手术治疗病例分析
【一般资料】
女性，84岁，退休
【主诉】
右髋部跌伤疼痛活动受限16时余
【现病史】
患者约16个小时前，行走跌倒致伤右髋部，当即感伤处疼痛，右髋部不能活动不能负重，伤后无昏迷，无恶心呕吐，无肢体麻木及抽搐，无尿便失禁，无胸闷气急，无胸腹痛；无头部疼痛，今日我院就诊，摄X-RAY示：右股骨颈基底部——粗隆骨折。予收入院进一步治疗。伤后精神可，正常进食，小便自解。
【既往史】
平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史，否认糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术外伤史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
【查体】
T:37.1℃，P:90次/分，R:20次/分，BP:135/86mmHg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，表情自如，被动体位，检查合作。皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头颈部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。胸 部：胸廓正常，胸部无压痛。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律100次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛， 移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。生殖器：未查。脊柱四肢：见专科情况。神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 专科情况：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。右髋部有压痛及叩击痛，右下肢活动受限，右下肢外旋畸形，较健侧短缩约2cm，右足背动脉搏动可及，足背皮肤感觉及血供可。
【辅助检查】
X-RAY：右股骨颈基底部——粗隆间骨折。
【初步诊断】
右股骨颈基底部-粗隆间骨折
【诊断依据】
患者老年女性，有明显的右侧髋部外伤史，主诉：右髋部跌伤疼痛活动受限16时余，专科检查：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。右髋部有压痛及叩击痛，右下肢活动受限，右下肢外旋畸形，较健侧短缩约2cm，右足背动脉搏动可及，足背皮肤感觉及血供可。辅助检查：X-RAY：右股骨颈基底部——粗隆间骨折。故右股骨颈基底部-粗隆间骨折诊断明确。
【鉴别诊断】
1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有较大能量的外伤，拍片未见明显的异常阴影和骨质破坏，暂可排除。 2.陈旧性骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。
【诊治经过】
患者入院后予右下肢皮肤持续牵引，完善术前辅助检查(血尿粪三大常规，肝肾功能，凝血功能，输血前9项等），给予复方甘露醇（250ml,bid）消肿治疗、羟乙基淀粉（500ml，qd）补液补充血容量治疗，相关检查无明显手术禁忌症后，于入院后第三天在全麻下行右股骨颈基底部-粗隆间骨折微创切开复位PFNA内固定术，术程顺利，术后予头孢他啶2.25g，bid抗感染治疗，使用3天，乳酸钠林格液500ml，st补液治疗、复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓抗凝治疗，术后一周后复查x线片示：原“右股骨颈基底部-粗隆间骨折”，行内固定术后，现复查示：断端位置可，内固定在位。术后切口愈合佳，症状好转，术后2周后拆线后予出院。
【诊断结果】
右股骨颈基底部-粗隆间骨折
【分析总结】
右股骨颈基底部-粗隆间骨折是老年人外伤后容易的出现的骨折的情况之一，一般根据患者的明确的外伤病史，查体见受伤的髋关节有明显的肿胀，受伤的下肢有明显的外旋的畸形和缩短，结合髋关节的x线片基本可以明确诊断。在术前需要进行相关的辅助检查，术前髋关节正侧位片检查第一可以排除是否有病理性骨折的可能，另外还可以为手术内固定器械的选择提供指导。本例患者年龄较大，不适宜长时间开放大手术，故需要考虑进行微创PFNA的髓内的内固定治疗，手术切口小，使用骨科牵引床复位，出血少，对患者的创伤小，术后一般第三天即可以下床行走，有效的减少了术后下肢静脉血栓和肺栓塞的发生率。术后一般在24小时后就需要考虑进行抗凝治疗，并嘱患者加强下肢的肌肉的收缩运动。术后需要监测患者的血常规以及炎症指标，必要时需要延长抗生素的使用时间。改患者骨折端从股骨颈基底部到粗隆间，故后期有发生股骨头坏死的可能，术前需要充分跟患者及家属沟通。
病例来源：爱爱医
