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股骨转子间骨折术后迟发血肿病例分析

2022.1.01

股骨转子间骨折是临床上常见的一种老年性骨折，其并发的医源性血管损伤是一种少见的并发症，发生率约为0.21%。医源性血管损伤多发生在股深动脉，其损伤形式主要表现为假性动脉瘤或血肿。临床常表现为患侧大腿近端肿胀、疼痛和贫血。动脉损伤的症状常出现在术后数天至数周。本研究治疗1例股骨转子间骨折采用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）固定，术后第3个月出现大腿肿胀、疼痛，并发血肿形成，经积极治疗，获得满意效果。本文结合治疗过程及检索文献探讨发生血肿的可能原因，以期加深股骨转子间骨折术后形成迟发血肿的认识，为骨科医生对类似并发症的预防和诊治提供参考。

临床资料

患者，男，64岁，主因“从农用车摔下致左髋部疼痛伴活动受限2d”入院，既往体健。根据X线结果，明确诊断为左股骨转子间骨折(AO分型31-A1.2，Evans-Jensen分型IIA型)（图1a）。入院时查体可以发现：左髋部稍肿胀，双侧足背动脉搏动正常，足趾毛细血管充盈实验正常。血常规示：血红蛋白128g/L，红细胞4.2×1012/L，血红蛋白129g/L，红细胞压积0.37，凝血无明显异常。入院后完善术前检查，常规给予低分子肝素钙预防血栓治疗至术前1d。2014年10月19日入院后第4d行PFNA内固定手术治疗，按照操作步骤逐一进行，手术常规在牵引床上进行，患肢适当牵引，并轻度内收内旋，骨折复位顺利，对位对线满意。术中未扩髓，出血约150ml，未输血，手术时长约25min。术后常规给予预防感染、预防血栓等治疗。术后第1d复查血常规提示：血红蛋白112g/L，红细胞压积31.2%。术后拍片示：骨折断端对位对线良好（图1b）。术后第18d拆线出院。术后3个月因左大腿稍肿胀于外院行双下肢血管彩超检查示：双下肢肌间静脉血栓，给予下腔静脉滤器置入术治疗，术后口服华法林。口服华法林3d后左大腿肿胀明显加重，疼痛剧烈。遂来本院就诊（图1c）。入院体温36.4℃，血压96/65mmHg，脉搏132次/min。血常规示：红细胞1.83x1012/L，血红蛋白50g/L，红细胞压积0.17，凝血酶原时间（PT）14.3s，凝血酶原活动度（PT%）66%，纤维蛋白原（FIB）2.48g/L，凝血酶时间（TT）14.2s，部分凝血酶原时间（APTT）33.7s，国际标准化比值（INR）1.32，D-二聚体：1995ng/ml。给予输血补液等对症支持治疗。入院X线片示：折端愈合佳，有大量异位骨化形成（图1d）。CT示左股骨粗隆间骨折髓内针内固定术后，髓针位置佳，左股骨中上段内侧见大量斑片状骨化影，大腿前部肌肉内见巨大混杂密度影，边界清楚，内见分隔条状及弧形影，大小约16cm×14cm(图1e)。查体见：左髋部外侧陈旧性手术瘢痕，左大腿前侧18cm×15cm弥漫性肿胀区，有明显压痛，皮温较高，质硬，张力高，边界尚清楚，移动度差，肿块内上侧可扪及动脉搏动，右足趾活动感觉良好。CTA示：左股动脉第二穿支损伤，有活动性出血（图1f）。此后患侧大腿疼痛、肿胀逐渐加重，以夜间明显。入院后第10d行切开探查血肿清除术（图1g，1h）。术后复查血常规提示：红细胞3.72×1012/L，血红蛋白111g/L，红细胞压积0.34。术后患侧大腿疼痛明显减轻，肿胀消退，顺利出院。随访6个月，患者患肢已无疼痛、无肿胀，患肢功能恢复良好。

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讨论与文献综述

大腿动脉分布股深动脉是髂外动脉的最大分支，外径5.9mm，也是大腿肌肉的主要供血动脉，向下走行与腘动脉上肌支吻合，其终末支有时称为第4穿动脉；沿途发出旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、数条穿动脉及一些肌支到邻近肌肉。穿动脉的分支数量为1支~6支，但通常是3支（55.5%）或4支（26.0%）；依次自股深动脉发出，因穿大收肌附着部达股后部而得名；各穿支穿过内收肌后向后走行，止于股骨嵴。由于各穿支动脉紧贴股骨干，故骨折断端或手术操作时易损伤这些穿动脉，且其位置较深而不易控制出血。

导致血管损伤的因素患者自身因素股骨转子间骨折老年患者（年龄>60岁）居多，此类患者基础疾病较多，如糖尿病、高血压、动脉粥样硬化等，此类疾病使血管顺应性下降，脆性增加，弹性下降，在手术操作过程中更易损伤。

骨折块血管损伤可由骨折断裂碎片引起，由锋利的骨折碎块破坏股深动脉或其穿支造成，损伤可与骨折同时发生，也可发生在骨折复位或内固定术中。出血可表现为急性、亚急性或迟发性。本例术后血肿形成原因可能是小转子附近产生的大量骨痂磨损附近血管，导致血管壁逐渐变薄直至穿孔出血。此类出血速度较慢，形成血肿时间较长，符合迟发性血肿的发生特点。

医源性因素所有血管损伤病例中，医源性损伤占大多数。这种损伤的可能性贯穿整个手术操作过程中。复位：术中骨折复位时，患肢内收、内旋时，股深动脉距股骨干更近，增加了损伤股深动脉的风险。Yang等论证了下肢位置对血管与股内侧皮质距离的影响：股深动脉位于股骨干内侧，当下肢处于中立位时，股深动脉与股骨干之间的距离多为2cm；下肢内收20°时，两者距离为1cm；继续内收20°时，则两者之间相距仅为0.95cm。为给PFNA主钉导针钻入留出足够的操作空间，临床上常使患者患肢处于内收、内旋位，尤其是骨盆较宽的女性或者是肥胖患者，此时股骨干与股深动脉距离缩短，远端锁钉钻头钻入过深或者过长的远端锁钉更易损伤股深动脉。术中用克氏针、骨膜剥离子等辅助复位工具对骨折断端进行辅助复位时，尤其是将骨折断端向外、向前复位时，辅助复位工具需进入股骨内侧或后侧，其尖端可能损伤与股骨干距离较近的股深动脉及其穿支。如股骨内侧小转子骨折块较长，延伸至转子下，使用克氏针辅助复位后需穿入钢丝进行捆绑，此时易损伤股深动脉穿支。固定：骨折复位满意后，开始钻入主钉导针时，如果导针从股骨内侧，尤其是小转子水平以下穿出，有可能损伤股深动脉及其穿支血管，因此钻入主钉导针时位置不要低于小转子水平。Kim等报告1例PFNA治疗股骨转子间骨折的患者，因导针误入股骨干后方而损伤股深动脉致出血形成血肿。完成主钉置入后，在钻入头髓钉导针时，钻入位置不宜太深，应使用C形臂X线机行正、侧位透视，待位置满意后再继续进针。如导针从前侧皮质穿出可能会损伤股血管。另外，头髓钉置入后，打入远端锁钉钻头前应将患肢恢复至旋转中立位，将肢体从内收位恢复到中立或轻度外展位，使股血管远离股骨内侧。钻头突破股骨外侧皮质到达内侧皮质时，注意控制力度，避免进入过深损伤股深动脉及其穿支；同时选择合适长度的远端锁钉，钉尖突出股骨内侧皮质长度应控制在5mm左右，过长的远端锁钉可能对股深动脉及其穿支造成慢性磨损，进而形成迟发性血肿。

临床表现股骨转子间骨折术后发生血肿时，通常表现为患侧大腿持续性肿胀、疼痛，伴或不伴有麻木、皮下出血或不明原因的贫血，或因皮肤张力过大而发生坏死，应怀疑股深动脉损伤的可能。但是上述症状出现的类型和时间差别很大，快的在术后几小时出现，最慢的在术后2年才出现。如果血肿破裂，则可能导致失血性休克，故应早做诊断。

检测及治疗术后血肿的检测方法包括多普勒超声、CT血管造影、MRI、MRA。多普勒超声灵敏度为94%~97%，便携、快速，并可选择介入治疗,如引导压迫凝血酶或胶原注射。CT血管造影是一种快速、无创的检测动脉损伤的方法，灵敏度和特异性高。血管造影可以从主干到分支逐一检查，是目前大多数学者推荐的检测方法。此外，经皮导管介入术也是一种可选择的治疗方式。

近年来，有报道称术后血肿治疗主要取决于其位置和大小。即小的无症状病变可观察4周~6周，预期可自行恢复。较大的（>3cm）有症状的病灶，可在超声引导下压迫、注射凝血酶、线圈栓塞或行开放手术修复。本例患者因其术后复查就诊不够及时，大腿肿胀非常严重，肌肉受压迫变性，切开清除大量血肿，解除压迫，同时寻找出血点，但未发现明显出血点。本文通过病例报道，初步探讨医源性血管损伤致迟发血肿形成的危险因素、临床表现、诊治及转归。术中应操作轻柔，避免损伤股骨周围软组织，尽可能减少医源性血管损伤。术后应密切观察患肢情况，遇有不明原因患侧大腿肿胀、疼痛，应考虑血管损伤的可能，及早检查治疗，改善预后，避免给患者带来不必要的损失。

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