腋窝皱襞旁微切口扇形修剪法治疗腋臭临床分析
腋臭是一种遗传性皮肤代谢性疾病，其原因是 腋窝大汗腺分泌的有机物排出至皮肤表面，被金黄 色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌等分解而产生不饱和 脂肪酸及类固醇类物质所致的一种特殊气味，其 治疗原理是破坏和清除腋下大汗腺，减少大汗腺的 分泌[1- 3]。学者们报道了多种治疗腋臭的方法，包括 A 型肉毒毒素注射、激光治疗、肿胀负压抽吸法、清 创水刀微创治疗、小切口大汗腺修剪术等[4]。通过手 术真皮下切除大汗腺是根治腋臭久经考验的标准 方法[5]。自 2017 年 7 月至今，陆军军医大学大坪医 院（野战外科研究所）整形美容科采用微创腋臭根 治手术，即腋窝皱襞旁微切口扇形修剪法治疗了腋 臭患者 36 例，效果良好。现报道如下。
1 临床资料
本组共 36 例（72 侧）患者。男性 8 例，女性 28 例；年龄 17~32 岁，平均 24.6 岁；均为双侧发病 及均无手术治疗和药物治疗病史。腋臭评分标准[5]： 0 级，在任何环境和条件下腋窝都不会散发出异味； 1 级，仅仅在重体力活动后，在 20 cm距离内能闻及轻 微异味；2 级，一般的日常活动后，在 1.5 m 距离内能 闻及异味；3 级，未活动时也散发出强烈的异味，且在 1.5 m外也可以闻到。本组中 2 级 12 例，3 级 24 例。
2 方法
2.1 术前准备 嘱患者术前清洁术区皮肤，取仰卧 位，双侧上臂外展抱枕位，用亚甲蓝沿腋毛区边缘 1 cm 标记手术剥离的范围，并在腋窝后外侧部靠下 极约 1 cm 处标记纵向微切口，切口位置设计以方便 剪刀扇形手术操作为宜，见图 1。
2.2 手术方法 ⑴麻醉：采局部肿胀麻醉方法，每侧腋部手术剥离区域注射肿胀麻醉药（500 ml 生理 盐水 +2%利多卡因 20 ml+0.1% 肾 上 腺素 1 ml） 200~250 ml；待麻醉满意后以 11 号尖刀片剔除腋下 毛发。⑵切口：于设计切口处垂直于上肢长轴切开 皮肤、皮下组织，深 4~5 mm[6]，长 8~10 mm。⑶剥离： 将精细弯钝头组织剪从切口处进入，对标记的剥离 区域呈扇形钝性加锐性分离（可略超过标记区域）， 将皮肤、含大汗腺组织的浅层脂肪组织从腋部深层 剥离（图 2）。⑷修剪：对剥离的手术区域，精细弯钝 头组织剪盲视下扇形修剪，左手示指向下按压皮 肤，修剪剥离范围内浅层的大汗腺、毛囊及周围浅 层脂肪组织。对于边缘的皮瓣，将近端皮肤夹在拇 指和中指之间，用示指按压边缘皮瓣将其推入剪刀 区域行精细修剪，腺体修剪时保留真皮下血管网组 织，直至手术区域残留毛发（约 1 mm）脱落，术区皮 肤修剪至近全厚皮片。皮肤呈淡紫色是修剪皮瓣厚 度适当的有用指标[7]。⑸止血：以生理盐水冲洗术区 腔隙，靠近切口周围的基底部活动性出血予以电凝 止血，皮瓣侧出血尽量不用电凝止血防止电灼烧。 如出血较明显（血管活动性出血），可适当延长切口 予以彻底电凝止血。以止血钳尖端夹持小纱布块从 切口进入，于皮肤面及深层脂肪面钝性刮除残留的 大汗腺组织（图 3，4）。再次以生理盐水冲洗腔隙，将 残留的破碎组织从切口处引流，重复上述操作，再 次检查是否有活动性出血。⑹缝合：微切口以 5- 0 微桥线缝合皮下组织，7- 0 尼龙线缝合切口皮肤。 ⑺引流及包扎：以 11 号尖刀片在术区沿皮纹方向 行数个微孔引流，长度不超过 2 mm（图 5）。切口区 域以凡士林油纱、无菌稀释碘伏纱布、棉垫敷料覆 盖，加压固定并以自粘性弹力绷带行双上臂外展位 肩关节 8 字包扎，限制肩关节活动。 2.3 术后护理 术后严格限制肩部和上臂活动，术 后第 2 天换药查看术区有无活动性出血及血肿形 成，常规消毒后继续以 8 字包扎法加压包扎；术后 第 7 天拆线，常规消毒后继续加压包扎；嘱术后 第 10 天自行去掉敷料后可淋浴，并可开始行双上 肢小幅度的活动。
3 结果
3.1 切口愈合观察 术后第 2 天首次换药时见微 孔引流处的内层纱布有少量陈旧性血液渗出，无脓 性分泌物，皮瓣成活良好。其中 3 例出现皮下小范 围血肿，常规排除血凝块后继续 8 字法加压包扎。 腋窝皱襞旁微切口对合良好，无明显红肿及渗出。 术后第 7 天换药时皮下均无血肿，皮瓣色泽红润且 成活良好，所有患者微切口均愈合，切口部位对合 良好，外观平整。
3.2 术后并发症及腋臭评级 术后随访 6~12 个 月。36 例患者均未发生皮肤坏死、切口裂开、延迟愈 合、感染等严重并发症。所有患者腋窝的皮肤颜色 及皮肤质地与周围皮肤基本一致（图 6），腋毛基本 消失，切口均一期愈合，腋部切口均无明显瘢痕。术后 腋臭评级：0 级 6 例，1 级 25 例，2 级 3 例，3 级 2 例。 2 例 3 级患者术后 1 年再次手术，效果较满意。
4 讨论
腋臭被认为是由大汗腺的分泌物引起的，腋臭 治疗也应尽可能简单有效地去除所有的大汗腺。
整块切除皮肤和皮下组织的传统疗法因术后瘢痕 外观和上肢部分活动功能障碍已经弃用。有研究 表明，腋窝的大汗腺全部或大部分存在于真皮边 缘附近的皮下组织[8]。其位于皮肤表面以下深度为 2.184~4.641 mm，中位深度为 2.913 mm，平均深度 为(3.154±0.563) mm。因此，只切除皮下组织的方法 被公认为较有效的微创治疗方法。 受 Coleman 肿胀麻醉脂肪抽吸术采用非常小的 针眼可行大面积扇形抽吸的启发，笔者采用腋窝皱 襞旁微切口扇形修剪法根治腋臭，明显减小了切口 长度，即可获得与微创搔刮抽吸治疗同样的微切 口[9]，还可达到与双横切口桥状皮瓣法、小切口大汗 腺清除法等根治腋臭的目的[10]。同时，因切口不在术 区，显著减少了血肿、血清肿、切口裂开、切口延迟 愈合、皮瓣坏死、感染等并发症的发生率[11]。在上述 研究的基础上，笔者采用仅 1 cm 长的切口，用剪 刀修剪至整个腋窝呈超薄皮瓣。操作时注意以下 2 点：⑴肿胀麻醉时，尽可能将肿胀液注射于较浅的 皮下组织，使尽量多的肿胀液注射于术区，利于术 区的分离并减少术中出血。在皮下 4~5 mm 处进行 皮下剥离，使整个腋窝成为包括大汗腺组织在内的 皮下组织皮瓣[12]。⑵大汗腺组织附着在皮瓣的真皮 通过切口用剪刀手工取出，直到腋窝几乎变成超薄 皮瓣。精细钝头弯组织剪修剪充分后，以米粒样纱布 卷从切口处进入术区，皮肤面与皮下组织面反复钝 性搔刮数次，再用生理盐水将修剪物冲洗出切口外。 腋窝皱襞旁微切口，即在腋窝后外侧部靠下极 约 1 cm 处标记纵向微切口的优势：⑴切口位于腋窝 皱襞旁后外侧，剪刀扇形修剪操作时未受胸壁和乳 房的影响，利于术者操作。⑵切口位于腋窝皱襞旁 后外侧，不在上臂活动的张力线上，上臂活动对切 口部位影响较小。⑶切口位于腋窝皱襞旁后外侧， 不在术区剥离修剪范围，保证了术区的血供，不易 发生皮瓣坏死。⑷切口顺皮纹方向，同时予以皮下 减张缝合，术后瘢痕较小。 本组病例中无一例出现严重血肿、皮瓣坏死， 与使用肿胀麻醉、切口设计在非剥离区、扇形修剪 联合微孔引流等操作有关，具体优势如下：⑴微孔 引流将渗血、渗液充分引流，增加了皮肤与皮下组 织的附着，提高了皮瓣的成活率。⑵良好的加压包 扎是避免血肿的关键步骤，用湿稀释碘伏纱布与患 者腋窝凹的形状紧贴填满整个腋窝，以棉垫、普通 绷带、弹力绷带加压包扎，务必使皮肤紧贴皮下浅 筋膜组织，棉垫与普通绷带可防止包扎过松，外层 用弹力绷带可防止后期松动移位。⑶术后 48 h 更换 纱布，如发现腋窝有局部血肿，清除血肿后重新包 扎，避免因血肿导致皮肤坏死发生；因此术后 48 h 更换敷料是清除血肿或挽救坏死皮肤的重要步骤。 ⑷局部肿胀麻醉利于皮下剥离，同时减少术中细小 血管渗血；通过精细的钝头弯组织剪，术中可最大 程度地避免皮肤全层剪透[13- 14]。
总之，采用腋窝皱襞旁微切口扇形修剪法治疗 腋臭，术区皮下血肿及皮瓣坏死，切口裂开、延迟愈 合、感染等并发症较少，切口无明显瘢痕，是一种较 安全、有效的手术方式，值得临床推广。
参考文献略。
