宫颈微偏腺癌病例分析
患者女，45岁。因反复月经周期缩短半年，于2015年9月份在当地妇保院检查，发现盆腔包块（自诉约5cm大小），常规宫颈癌筛查未发现明确肿瘤病变，未予任何治疗，定期行超声检查发现盆腔包块有增大趋势；自诉2015年10月当地妇保院行宫颈4次活检，病理未提示癌变；10月份于我院行PET-CT检查提示P-J综合征致小肠及结肠多发炎症、息肉。自觉平素偶有下腹痛，呈阵发性胀痛，休息后好转，无同房后不规则阴道流血，既往月经规律，月经周期缩短后经量及经期未变化。
2016年4月5日入我院，彩超提示：宫腔内高回声，性质待查，左侧卵巢无回声，左侧附件区迂曲管状无回声，输卵管积液可能，盆腔偏右侧混合性包块；盆腔MR平扫+增强：宫颈右后壁可见一团块状囊实性异常信号影，边界尚清，实性部分呈混杂等T1信号影，T2WI抑脂序列显示高信号影，DWI呈混杂稍高信号，ADC值稍减低，Gd-DTPA增强后实性部分呈不均匀强化，囊性部分未见强化，双侧附件区域均有囊状长T1长T2信号影，边界尚清，增强后壁见较均匀强化，其内未见强化，考虑宫颈癌并液化、坏死囊变，建议活检明确；两侧附件区囊性占位，考虑卵巢囊肿可能；子宫底后壁肌瘤；宫腔少量积液，盆腔少量积液。女性肿瘤相关抗原阴性。
妇检：外阴：已婚已产式；阴道：畅，少量血污；宫颈：肥大，质硬，中度糜烂，下唇糜烂呈颗粒状，有触血；宫体：前位，稍大，无压痛；附件：子宫后方偏右侧可触及一5cm×7cm大小包块，边界欠清，活动度差，无压痛。左侧附件区增厚，无压痛。
既往史：近半年有6次肠镜下肠息肉摘除手术史；有P-J综合征家族史；生育史：1-0-0-1，25岁时孕足月顺产一男胎；月经史：平素月经规律，15，3～4/30，无痛经。手术及病理：全麻下行剖腹探查+全子宫切除+双附件切除术，术中见宫体形态正常，颈管增粗，膨隆，约9cm×8cm大小，质硬，右卵巢增大，约6cm×5cm大小，左输卵管增粗、迂曲，约3cm×6cm大小，伞端闭锁，左卵巢、右输卵管未见明显异常（图1～5）。
病理检查示：镜下见分化良好的腺体呈簇状分布，有轻到中度的核异型，部分呈乳头状生长，在间质内浸润性生长，脉管内可见癌栓侵犯（图6）。免疫组织化学染色：瘤细胞CEA（部分+）、P16（-）、P53（部分+）、EGFR（-）、VEGF（+）、TOPO-II（部分+）、ERCC1（+）、Ki-67（+）30%。病理诊断：宫颈微偏腺癌。
讨论
宫颈微偏腺癌（MDA），又被称为恶性腺瘤（adenoma），是宫颈癌的特殊类型，为分化良好的肿瘤，然而在生物学行为上具有高度的侵袭性。该类肿瘤的发病率低，只占宫颈腺癌的1%～3%，平均发病年龄为40岁左右，本例为45岁，由于早期容易误诊及漏诊，多数患者确诊时已是中晚期，错过了最佳的治疗时间，预后较差。目前认为，子宫颈内腺体小叶样增生（lobular endocervical glandular hyperplasia，LEGH）是子宫微偏腺癌的癌前病变。
现有的报导认为，在宫颈微偏腺癌患者中，其免疫组化的癌胚抗原（CEA）染色均为阳性或者部分阳性，本例符合。目前宫颈微偏腺癌发病原因尚不明确，考虑可能与peutz-jeghers综合征有关，因本例患者有P-J综合征家族史，是皮肤粘膜黑斑合并有消化道息肉的常染色体显性遗传性病变，魏云霞等也提到过这种可能性。
MDA在临床上主要症状表现为白带稀薄，无异味，阴道有大量的排液并且有不规则流血症状，发生性行为后会出血和腹部隐痛，但本例患者自觉平素偶有下腹痛，呈阵发性胀痛，休息后好转，无明显阴道排液及不规则流血症状，无同房后不规则阴道流血。故出现宫颈肿块在只有腹痛而无其它临床表现的情况下也应考虑到宫颈微偏腺癌的可能。病理特点：宫颈内可见大小不等囊腔；腺体核异型不显著，容易忽略；细胞学上近乎良性的表现，但生物学行为具有高度的侵袭性。治疗方面：以手术治疗为主，必要时辅以放化疗。
Itoh等认为在超声、CT及MRI等影像学检查中，显示该病特征最好的是MRI，所以首选MRI，其表现：宫颈可见多发大小不等囊状信号影，部分小如针尖样，T1WI显示低信号影，T2WI抑脂序列显示高信号影，囊状信号间有分隔，界限清晰，另可见实性成分，T1WI呈等信号，T2WI抑脂序列显示高信号影，DWI序列显示高信号影，ADC显示稍低信号影，GD-DTPA增强后可见病灶不均匀强化。本例与魏云霞等不同之处在于同时出现了粘膜下子宫肌瘤、卵巢囊肿及输卵管积液。
鉴别诊断：1）宫颈纳氏囊肿，可以单发也可以多发，MRI表现为囊状长T1长T2信号影，边缘光滑，DWI序列未见弥散受限高信号，增强后囊壁及囊内容物均未见明显增强，患者没有不适的临床症状，一般不需要治疗；2）子宫内膜腺癌，多发生于绝经后妇女，可以出现阴道不规则出血，少数患者出现持续排液，常有坏死或溃疡形成，但较少出现囊变；3）LEGH发生的部位相对较高，靠近子宫峡部，可出现多囊性病灶，并且其伴有实性成分，属于良性病灶，基本上恶变可能性不大。
综上所述，宫颈肥大，在MRI影像表现上出现大小不等囊腔并有实性成分，增强后不均匀强化，在宫颈细胞学涂片甚至活检均呈阴性情况下仍不能完全排除宫颈微偏腺癌的可能，一旦疑诊，可行深部活检、宫颈搔刮术，必要时亦可行宫颈锥切术确诊。
