微切口单孔腹腔镜手术治疗妇科疾病病例分析
近些年，经脐单孔腹腔镜（LESS）在妇科疾病手术治疗中的应用已经越来越成熟，其除了拥有术后疼痛减轻、促进康复等优点外，还提供了更好的创口隐蔽性。但是普通的单孔腹腔镜手术仍然需要在脐孔部位切开长约15~30mm的切口，这可能导致脐孔形态被破坏，或多或少地留下脐孔部位的瘢痕痕迹；同时，将脐孔正常结构完全切开再缝合，可能增加脐部切口疝的发生。如果在传统的对脐部结构破坏性相对较大的单孔腹腔镜手术的基础上，进一步缩小切口，保持脐孔形态结构不被破坏，一方面可以增加美容效果，另一方面可能进一步减少脐部切口疝的发生。为此，本文进一步缩小脐部切口，采用长约5~10mm的切口进行单孔腹腔镜妇科手术，以初步探讨微切口单孔腹腔镜手术治疗妇科疾病的可行性与安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2018年2月至2019年12月南京医科大学附属常州第二人民医院施行微切口单孔腹腔镜妇科手术的30例患者资料。患者年龄21~52岁；BMI 17.65~30.86。异位妊娠4例（合并子宫肌瘤1例），其中2例行微单孔腹腔镜下单侧输卵管切除术，另外2例分别行微单孔腹腔镜下单侧输卵管切除术+对侧输卵管结扎术+对侧卵巢囊肿切除术、微单孔腹腔镜下单侧输卵管切除术+子宫肌瘤剔除术。附件良性病变5例（合并宫腔粘连1例），其中2例行微单孔腹腔镜下单侧卵巢囊肿剥除术+卵巢成型术，2例行微单孔腹腔镜下单侧输卵管切除术+宫腔镜检查+输卵管通液术,1例行微单孔腹腔镜下双侧输卵管切除术。
宫腔粘连7例（合并子宫肌瘤1例），行微单孔腹腔镜下腹腔镜监护下宫腔镜下宫腔粘连电切术，对于合并盆腔粘连、子宫肌瘤的患者，同时运用微单孔腹腔镜行盆腔粘连分离术+子宫肌瘤剔除术+子宫成形术。
纵隔子宫3例，均行微单孔腹腔镜监护下宫腔镜下子宫纵隔切除术。子宫颈癌ⅠA1期2例，宫颈上皮内瘤变（CIN）3级3例，行微单孔腹腔镜下全子宫切除术+双侧输卵管切除术。子宫内膜不典型增生1例，行微单孔腹腔镜下全子宫切除术+双侧附件切除术。子宫黏膜下肌瘤1例，行微单孔腹腔镜监护下宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术。子宫下段瘢痕妊娠1例，行微单孔腹腔镜监护下宫腔镜下瘢痕妊娠病灶切除术。子宫瘢痕憩室1例，行微单孔腹腔镜监护下宫腔镜下子宫憩室切除术。
宫颈肌瘤合并子宫肌瘤及子宫内膜息肉1例，行微单孔腹腔镜监护下宫腔镜下宫颈管肌瘤电切+子宫内膜息肉电切+微单孔腹腔镜下子宫肌瘤剥出术。
绝育1例，行微单孔腹腔镜下双侧输卵管绝育术。
所有患者均予行脐部整形术，以获得十分满意的美容效果。
1.2 手术方法
1.2.1 手术准备 常规腹腔镜手术术前准备，重点清洁患者脐部，以及肠道准备。
1.2.2 手术入路平台 采用单孔腹腔镜软器械鞘管（北京航天卡迪公司）或40/50小型切口保护套连接6.5号一次性手套作为手术的入路平台。
1.2.3 手术器械 5mm微型腹腔镜镜头（30°），Stroze3mm微型腹腔镜操作器械联合常规传统腹腔镜操作器械。
1.2.4 操作方法 患者取膀胱结石位，常规消毒铺单，助手导尿并置举宫器。提起脐部，在脐部做一长约5~10mm的正中纵行切口，确保切口不超过脐轮，向下逐层切开直至腹膜。为获取更大手术操作空间，在皮肤切口两端各纵向切开皮下组织约3mm，同时通过切口保护套的翻转，可形成10~15mm的操作空间。置入手术入路平台或将手套腕部于切口牵开器用丝线结扎固定密封，形成操作通路。向腹腔充入CO2气体直至形成满意的气腹，使腹腔压力维持于10~12mmHg（1mmHg=0.133kPa）。放置5mm微型腹腔镜镜头并连接气腹，探查术野，评估手术可行性。器械放置连接完毕后应用微型腹腔镜操作器械联合常规腹腔镜器械进行手术。手术操作结束后剪刀剪开切口保护套，在腹腔镜引导下，小弯血管钳通过切口保护套剪开的切口进入腹腔，钳夹牵拉保护套内缘，完整取出切口保护套。
1.2.5 术后切口重塑 2-0可吸收线“8”字缝合筋膜层1针，表面皮肤以4-0可吸收线在脐轮内间断缝合2~3针。
1.3 评分标准 术后疼痛程度的评价采用VAS疼痛评分量表分别于术后12h及术后24h进行评价。切口美容度评分使用Dunker等提出的CS评分法，于术后1个月随访复查时对切口满意度做出评价，分值范围为3~24分，得分越高表示患者对切口的美容效果越满意。
2 结果
本组均于微切口单孔腹腔镜下顺利完成，包括输卵管切除术、子宫肌瘤切除术、全子宫切除术、绝育术以及微单孔腹腔镜监护下复杂宫腔镜手术等。见表1。
30例手术均成功，术中未增加其他手术切口，无一例中转开腹。
所有患者术后恢复良好，均顺利出院。1例患者术后第5天发热，体温最高38.0℃，考虑盆腔炎性疾病，对症治疗后体温维持在正常范围。
手术时间20~195（86.77±46.62）min；术中出血量5~80（21.45±20.45）mL；术后12h VAS评分1~3（3.45±1.02）分，术后24h VAS评分0~3（2.01±0.87）分；术后住院天数1~8（5.47±1.85）d，切口美容评分19~24（22.13±2.62）分。患者资料及手术结果。
3 讨论
自1981年Tarasconi首次报道了经脐单孔腹腔镜下双侧输卵管切除术以来，LESS技术在妇科领域被越来越多地应用，LESS技术的可行性和安全性也被证实和认可。传统的LESS与普通腹腔镜手术相比更加美观和微创，但仍需在患者脐部做长约1.5~3cm的切口，当切口长度超过脐轮直径时，会破坏脐部正常形态，造成愈合后留下脐部周围瘢痕痕迹，影响手术的美容效果。微切口LESS是在内镜手术领域对微创化、美容化的进一步探索，手术中确保选取的微型切口长度不超过脐轮（即在脐孔凹陷内部进行切口），使切口愈合后瘢痕完全局限于脐轮以内，隐蔽美观，并获得了更好的患者满意度。本文应用微切口单孔腹腔镜技术进行30例妇科手术，早期阶段手术时间偏长，可能与微切口单孔腹腔镜手术进一步限制了手术的操作空间，使“筷子效应”更加突出有关，但术中出血量不多，术后住院天数较短，无一例术后切口感染或切口疝发生，并且术后疼痛较轻，美容效果极佳，患者满意度极高。这些临床指标初步提示，当应用于条件适合的患者时，微切口单孔腹腔镜在妇科疾病的手术治疗可能是安全、可行的。
不容回避的是，微切口单孔腹腔镜妇科手术在临床应用中仍有一些局限性：（1）相较于传统单孔腹腔镜手术，微切口单孔腹腔镜手术的入路平台更加狭小，必然会导致手术操作中更为严重的“筷子效应”，使得手术时间延长。这也就要求术者首先积累丰富的传统单孔腹腔镜手术经验，拥有熟练的手术技巧，方可开展微切口单孔腹腔镜手术。（2）微切口腹腔镜手术适用患者的范围可能更加局限；当患者较为肥胖，腹壁脂肪较多或既往有盆腹腔手术史，可能导致盆腹腔粘连时，应当慎重选择微切口单孔腹腔镜手术。（3）由于微切口单孔腹腔镜手术切口狭小，因此必须将必要的手术器械如腹腔镜镜头替换成更加纤细的微型外科腹腔镜镜头，这必然导致术中视野较暗，加大了手术难度。因此，想要进一步发展微切口单孔腹腔镜技术，就必须开发外径更加纤细同时又能保证合适亮度的腹腔镜光源和镜头设备。
由于微切口单孔腹腔镜手术尚处在研究探索阶段，其操作更加困难，对手术技巧要求更高，故建议将微切口单孔腹腔镜手术应用于较为年轻、BMI较小的患者，目前主要应用于相对较为简单的妇科良性疾病的诊治。随着将来内镜技术及设备的进一步发展及手术技巧的进一步提高，微切口单孔腹腔镜手术可逐渐扩大适用范围，应用于更加复杂的妇科手术中，为患者提供更好的治疗方案及更好的美容效果。
综上所述，当应用于条件合适的患者时，微切口单孔腹腔镜手术在妇科手术中可能是安全可行的，且能提供更好的美容效果。但开展微切口单孔腹腔镜手术首先要求术者熟练掌握传统妇科LESS手术技巧，并熟悉盆腹腔解剖结构；其次需要选择合适的病例，并注意完善术前准备；再次，仍需开发更适合的腹腔镜手术器械和设备，为手术提供更好的硬件条件。最后需要注意的是，微切口单孔腹腔镜手术难度高，因此术中应及时评估手术可行性，当手术中遇到难以解决的情况时应及时扩大切口转为传统LESS手术或增加切口，转为多孔腹腔镜手术，甚至转为开腹手术，以确保患者的生命安全。
参考文献略。
