双心诊治现状、困难及完整解决方案（二）
在这里需要介绍一下躯体化症状自评量表在双心诊治中的作用[7,8,12,13]，躯体化症状自评量表发表于2010年，在识别综合医院躯体症状障碍 中有很好的帮助，其共有20项题目组成，躯体化症状题目占50％，焦虑占20％，抑郁占20％，焦虑抑郁占10％。每道题目症状无到重又分为四个等级，患 者一般能在5分钟左右完成，其阳性临界分值为36/37分。在临床实际应用中根据量表的分值可以把躯体症状障碍分成轻、中、重三个等级，轻度为30－39 分；中度为40分－59分；重度60分以上，量表从症状多少、严重程度、发病时间和社会功能这四个维度帮助理解病情[8]。该心理量表不仅在《心血管科就 诊患者的心理处方中国专家共识》中，而且在《综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识》中，都被作为筛查以躯体化症状的推荐量表 [11,14]。SSS量表除了可以帮助识别躯体化症状，判断严重程度，还可以作为选择治疗药物的参考，就像治疗高血压，可以根据血压的高低选择药物种类 及剂量，同理，心理障碍也可以通过心理量表评估严重程度，分层选择合适的药物治疗种类及剂量，可以提高初次治疗效果和减少药物的副反应。比如经SSS量表 评估，轻度选择三环类、环酮类、黛力新；中度选择三环类、5羟色胺再摄取抑制剂、米氮平、曲唑酮；重度选择双通道再摄取抑制剂文拉法辛、度洛西丁、非典型 抗精神病药物。如同血压计于高血压，SSS量表还可以很好评估双心疾病的治疗效果，能够很好帮助医患双方完成治疗疗程。经双心门诊十年来的临床实践和经验 积累，现总结出一套双心疾病完整解决方案路径，可以供双心疾病诊治参考。（图1）
图1
需要说明的是，治疗双心疾病，除了在治疗前给患者解释病情外，在用药前也要向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，因为这些患者 是来看心脏病的，给予这类治疗抗焦虑抑郁药物是患者不成希望的，同时患者还会担心这些药物会有损害神经、成瘾等副作用。所以，要向他们说明为什么要用这些 药，这些药物能够帮助患者解决什么问题，以取得理解积极配合，能遵嘱按时按量服药，治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理。
心理障碍往往是一个慢性、易复发的疾病，它有个全病程治疗的概念：即可分为急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗。
（一）急性期治疗:急性期治疗目标是充分控制症状，尽量达到临床痊愈。药物治疗一般1~2周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系。如果患者用药治疗6~8周无效，加药或改用其他作用机制不同的药物。
（二）巩固期治疗:巩固期治疗目标是预防复燃。经过急性期治疗后，病人症状已基本缓解，社会功能逐步恢复，此时不应马上减药，因维持较大药物剂量，巩固治疗一段时间，辅以相应的心理治疗。从症状完全缓解起，应持续巩固治疗4－8个月。
（三）维持期的治疗:维持期治疗的目标是预防复发。病人经过急性期和巩固期的治疗，症状得以控制，社会功能进一步恢复，对疾病有所认识，并意识到治疗的必要性，此时可开始减少药物用量。
对于这三个治疗阶段的判断，除了在时间上，还需要根据量表评估，如果量表减分在90％以上或SSS量表小于25分以下，治疗期才能算结束。在建议维持 治疗时间上，首次发作:6－8个月；再次发作:2－3年；2次以上的发作；长期治疗。维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃 的早期征象，一旦发现有复燃的早期征象（量表分值下降后又升高），迅速恢复原治疗。
随着社会的变迁，人类的疾病谱发生了深刻的变化，双心疾病也已成为心内科最重要的疾病，现实要求我们不仅要重视患者的躯体疾病，还要关注患者的心理问 题，双心疾病与其它疾病有同等的发病率及发病情况，其同样有生化方面的异常，且不能靠主观意志力加以控制，需要药物和心理疏导双管齐下充分治疗。
笔者认为有鉴于双心疾病已成为心内科最主要疾病，双心应该成为心内科一个非常重要的亚专业，其地位应该与心衰、高血压等心内科其他亚专业相同，只有这 样双心医学才能得到真正的重视和发展。现实已经表明，那些在临床上随时注意鉴别、治疗心理障碍的心内科医生将发现，他能给患者带来异乎寻常的利益，从中也 会得到巨大的满足。虽然目前医疗习惯和行业要求甚至政策法规没有规定心内科医生有义务去识别和治疗心内科中存在的心理障碍，双心还没有被心血管内科主流认 可，看和不看完全取决于本人的意愿和能力，是个人行为。但从疾病的未来变迁发展看，双心医学应该成为心血管内科今后的发展方向，这是时代要求，如果再从医 生的责任、整体医学以及人文关怀角度来审视我们的义务，心内科医生应该承担起诊治双心疾病这份历史使命。（图2－躯体化症状自评量表、PHG－9、 GAD－7）
图2
附双心疾病案例诊治分析：
案例一、三年原因不明的反复高血糖、高血压患者诊治过程
患者男62岁，2015年11月27日起，无明显诱因突发阵发性心悸、胸闷、头晕、面色惨白，伴濒临死亡感、眼前发黑，自觉后背及双脚出冷汗、双手颤 抖、四肢无力，同时伴有高血糖和高血压，血糖最高可以升到26mmol/L，血压最高时可以飙升到210/110mmHg，需要用胰岛素及降压药物治疗， 但发作间隙期间血糖和血压正常。由于患者症状反复发作，先后在发病三年里看过十几次急症，在最后一年内住过五次医院检查治疗，前后共花了5万元，最后住进 了某著名三甲医院内分泌病房，先后做过冠状动脉造影等筛查，最终排除了冠心病、糖尿病、库欣综合症、原发性醛固酮增多症、嗜络细胞瘤等疾病。在患者强烈要 求下，医院组织了全院联合会诊，会诊包括一名全国内分泌领域著名的院士在内各级医生讨论，仍无法明确发病病因，患者的治疗再次陷入困境。在发病三年里也曾 怀疑心身疾病，但患者本人不认可，同时确实有血糖及血压升高的情况，故未再进一步做心身疾病的探讨。患者发病期间用过各种中、西治疗方法，但始终没有控制 患者病情。
后患者通过网上介绍，找到本人双心门诊，于2018年2月27日前来就诊，用躯体化症状自评量表（Somatization Symptom Scale，SSS）、焦虑抑郁自评量表GAD－7及PHQ－9评估，SSS量表52分，GAD－7量表1分，PHQ－9量表10分，考虑患者为轻度抑郁 伴中度躯体化症状，在量表的帮助下说服患者使用抗抑郁焦虑药物，帕罗西丁20mg早上口服，曲唑酮50mg晚上睡前半小时口服治疗。经八个月治疗，患者症 状逐渐减轻消失，2018年10月23日再次评估，患者SSS量表23分（正常20分），GAD－7量表0分，PHQ－9量表3分。从抗焦虑抑郁药物开始 治疗后，患者症状得到充分缓解，血糖及血压也未再出现升高。
类似于该患者曲折的就医过程在心内科并非个案，这也再次表明传统生物医学模式到了需要彻底改变的时刻。经过二十年的努力，双心诊治在技术上已经取得了 长足的进步，掌握双心诊治技术的心内科医生已经能够很好的承担起诊治他们所遇到的心理障碍患者，但由于理念和政策法规上还没有很好的跟进和支持，综合医院 心身疾病诊治依然举步维艰，这需要今后引起足够的重视。
案例二、新冠疫情下的心肌桥双心诊治案例
患者男36岁，患者两年因胸闷胸痛，怀疑心脏病，但检查CTA为，被告知是先天性的，看不好的，患者负担加重，症状也更严重，后被推荐本人双心门诊， 经心理量表评估，用抗焦虑抑郁药物治疗后症状完全缓解。但在这次新冠疫情中，2020年1月18日，患者接待了一位从武汉来的朋友，一起吃了顿饭，事后随 着武汉疫情的爆发和披露，患者开始担心会被哪位武汉来的朋友传染上病毒，惶惶不可终日，最后再次点燃心理障碍，患者出现胸闷、心悸、胸痛、气短；疲劳等症 状，且伴有严重失眠。因有第一次看病经验，当患者控制不住以上症状，再次就诊双心门诊，查心理量表SSS是36分、PHQ－9是5分、GAD－7是4分， 考虑为单纯躯体症状障碍，选择黛力新加曲唑酮药物治疗，治疗两周后于2020年3月17日复诊，患者症状得到充分缓解，SSS为22分（正常20分）、 PHQ－9为1分、GAD－7为1分。
案例三、胸闷是心肌缺血还是心理障碍？
患者女38岁，自20岁起就有反复心脏胸闷不适，一直以心脏病在心脏科就诊，做过10次心电图及Holter，发作起来非常难受，有死亡恐惧。某综合 医院心内科考虑“心肌缺血”治疗，效果不佳。转至某三甲医院心内科就诊，但检查也没有问题，考虑患者是心理障碍引起的症状，推荐给心理科就诊，但患者看了 一次心理科，用药后不适且没有疗效而放弃继续治疗（具体不详）。患者接着又到上海精神卫生中心就诊，医生问诊下来不认为患者有心理问题，让患者自己放松， 但患者根本放松不下来。患者小时候总是在生病，一直往医院跑，医院是患者童年不愉快的经历，所以看到医生就害怕紧张，到成年了依然如此。患者因为依然有症 状无法自行缓解，在网上看到本人双心门诊介绍前来就诊，患者SSS量表56分，GAD－7量表20分，PHQ－9量表5分，考虑重度焦虑伴中重度躯体化症 状，患者看到自己做的量表，再稍加解释终于明白自己得了什么病。给与帕罗西丁20mg加曲唑酮25mg，两周后症状缓解达70％，SSS量表30分， GAD量表1分，PHQ量表2分，患者18年来第一次感到看病看对了。继续按原来治疗半个月，症状进一步缓解，评估SSS量表下降为22分，但一个月后 SSS量表26分，症状有所反弹，保持原治疗方案，继续治疗两个月，患者症状完全消除，SSS量表20分正常、PHQ－9及GAD－7量表均为0分。
本案例提示，以躯体化症状为表现形式的心理障碍，即使有经验的心理专科医生也不一定能够很好识别和诊断，而躯体化症状自评量表结合焦虑抑郁自评量表能 较好的帮助临床医生、即使不是心理专业医生也能很好的识别心理障碍、判断患者心理障碍的严重程度，选择合适的抗焦虑抑郁治疗方案，并能清晰观察治疗效果。
