食管恶性肿瘤吞咽困难诊治病例分析
【一般资料】
男性，69岁，农民
【主诉】
主因：进行性吞咽困难6个月入院。
【现病史】
患者缘于入院前6个月,无明显诱因出现进食后哽咽感,吞咽困难,无恶心、呕吐,烧心、反酸,无明显消瘦,就诊于我院,查胸CT提示:食管恶性肿瘤,胃镜示:食管恶性肿瘤,未给予特殊治疗,今为一步诊治而来我院就诊,复查胃镜示:食管恶性肿瘤,待病理。遂以“食管恶性肿瘤”收入院。自发病以来,患者精神可,饮食差,睡眠可,二便正常,近期体重无明显下降。
【既往史】
既往双上肢外伤术后病史3年,否认有高血压冠状动脉粥样硬化性心脏病及糖尿病病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无输血史,否认药物及其他过敏史。
【查体】
T:36.4℃℃、P:84次/分、R:20次/分、BP:138/76mmHg神清,言语流利,全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,口角无偏斜,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,颈软,无压痛,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗,双肺未闻及痰鸣音。心界不大,心律84次/分节律规整,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,腹部无压痛,无反跳痛及肌紧张,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常。Babinski氏征阴性,Kernig氏征阴性。
【辅助检查】
胸CT提示:食管恶性肿瘤,胃镜示:食管恶性肿瘤,待病理。
【初步诊断】
食管恶性肿瘤。
【鉴别诊断】
胃溃疡;常有烧心或胃部不适感,溃疡出血,可有黑便,侵性出血可导致贫血症状,X线检查及内镜检查有助于鉴别。
【诊疗经过】
治疗上给予注射用泮托拉唑钠静点抑酸保护胃黏膜,复方氨基酸、维生素C、维生素B6以补液等药物静点及对症治疗,根据检查结果、病情变化调整治疗方案
【临床诊断】
食管恶性肿瘤。
【病例分析/讨论】
患者目前在等待，病理检查结果，患者目前身体一般，情况良好，将家属商议后考虑手术，病理结果出来后，结合胸外科
病例来源：爱爱医
