扩张性心肌病患者心外膜心室再同步心脏转复除颤器植...
扩张性心肌病患者心外膜心室再同步心脏转复除颤器植入术诊疗分析
患者，男，61岁，体重60kg，身高160 cm，心功能Ⅲ级，ASAⅢ级。因胸闷、憋气5年，晕厥2次入院。术前心脏彩超提示左室舒张末径72mm，左室射血分数30%，符合扩张性心肌病声像图改变。心电图提示窦性心律，左心房肥大，完全性左束支传导阻滞并左前分支传导阻滞。其他生化检查均在正常范围。
心衰控制后患者在介入室行心室再同步心脏转复除颤器植入术，术中成功植入心房、右心室电极，但未能找到满意的左心室电极位置，遂转入心胸外科行左心室心外膜起搏电极植入术。患者入室后面罩吸氧，BP105/68mmHg，HR70次/分，SpO2 97%。术前静注盐酸戊乙奎醚0.5mg，常规右桡动脉穿刺行有创动脉压监测，麻醉诱导用药为咪达唑仑2mg、舒芬太尼30μg、依托咪酯20mg和顺式阿曲库铵10mg。因手术采用微创小切口，要求行单肺通气，遂插入35F左侧双腔气管导管并行纤维支气管镜定位，固定导管后行右颈内静脉穿刺。
整个过程诱导平稳，但在正准备行气管插管过程中患者心率低至29次/分，给予患者阿托品0.5mg，无效后再给予异丙肾上腺素2ug，心率立刻回升至正常。手术切皮前追加舒芬太尼至总量1ug/kg，术中以丙泊酚4~6mg·kg-1·h-1泵注，0.7~0.8MAC七氟醚吸入维持麻醉，并泵注多巴胺和硝酸甘油维持循环稳定。在手术刺激左心室时患者出现一次室颤，HR减慢，BP低至50/30mmHg，给予肾上腺素5ug/kg，患者血压立刻回升。单肺通气期间，通气侧肺予以保护性肺通气策略，VT5~6ml/kg，PEEP5 cmH2O，非通气侧肺予以4~6L/min氧气从气管导管内吹入，同时监测动脉血气，根据结果调节呼吸参数。
单肺通气期间PaO2 82~191mmHg，PaCO2 43~45mmHg，Ppeak 23~30 cmH2O，Pplat20~23 cmH2O。整个手术过程维持CVP9~11 cmH2O，MAP60~70mmHg，HR70~90次/分，SpO2 95%~100%。以小剂量多巴胺3~5μg·kg-1·min-1泵注，术中输注复方乳酸钠600ml和羟乙基淀粉氯化钠900ml，静脉注射呋塞米20mg;尿量维持在1~2ml·kg-1·h-1，尿量共750ml，出血量约50ml。术后随访患者恢复良好，无麻醉相关并发症。
讨论
扩张性心肌病是一种原因未明的原发性心肌疾病，以左侧或右侧或双侧心室扩大，并伴有心室收缩功能减退为特征的一组综合征，伴或不伴充血性心力衰竭。室性或房性心律失常多见。病情呈进行性加重，死亡可发生于疾病的任何阶段。严重扩张性心肌病患者存在潜在的心源性猝死的风险，研究已经证实，心脏再同步化治疗（CRT）可改善扩张性心肌病和终末期心力衰竭患者的心功能，降低死亡率;植入式心脏复律除颤（ICD）能有效预防心脏性猝死。心室再同步心脏转复除颤器（CRT-D）可以恢复房室、室间和室内运动的同步性，有效治疗心衰同时预防心源性猝死。因此植入具有CRT和ICD双重功能的装置（CRT-D）已成为心功能不全患者的最佳治疗方案。但此类患者的麻醉管理是个极大的挑战。
扩张性心肌病的主要危险在于充血性心衰和恶性心律失常，围术期原则上在于避免应用容易导致心肌抑制的药物，调整心脏前、后负荷，维持血容量正常，防止增加心室后负荷，维持心律稳定和避免各种应激刺激，在恶性心律失常发作时应采取各种措施终止心律失常，恢复血流动力学稳定。本例患者在手术刺激左心室时，出现一种恶性心律失常，即室颤，血压下降以及心率减慢，给予肾上腺素300μg之后，窦性心律立刻恢复，症状好转。有文献报道扩张性心肌病患者在术中心率较慢时，尽量不要选用异丙肾上腺素处理，因为异丙肾上腺素可增强心肌的兴奋性，会导致心律失常发生的概率增加。但是，本例患者在插管前出现心率过慢，先给予阿托品0.5mg无效，再给予异丙肾上腺素2μg，患者心率立刻回升。
由于心率和前负荷适度增加是扩张性心肌病患者维持心输出量所必须的，因此给予异丙肾上腺素是可行的，但必须采用小剂量滴定法，切不可使心率提升过快增加心肌耗氧和导致心律失常。本例患者术前心功能差，肺不同程度淤血，而手术要求行单肺通气，如何避免进一步的肺损伤并且保证术中的氧合和通气尤其重要。为此，在用纤维支气管镜确保双腔气管导管位置正常的情况下，对通气肺采取保护性肺通气策略，非通气侧肺予以4~6L/min氧气从气管导管内吹入改善通气血流比，保持气道峰压<35 cmH2O，平台压<25 cmH2O，通气频率根据呼气末二氧化碳水平调节，取得了很好的效果。这种策略能增加氧合，避免肺的过度膨胀和塌陷，降低通气诱导肺损伤和肺不张，降低气道压力和气道阻力，改善通气血流比，减少炎性因子释放，减轻肺部和全身炎症损伤。综上所述，扩张性心肌病患者极可能出现心力衰竭和恶性心律失常，其麻醉需要麻醉医师积极应对，充分准确地评估患者麻醉风险及做好各种应急措施，保证患者围手术期的安全。
