库欣综合征检验诊断进展与评价（一）
血浆促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）测定
参考值：0.2～2.2pmol/L(1～10pg/ml)
常用方法：放免法。在孕妇体内，血浆CRH值可随妊娠天数的推延而增高，最高可达585pmol/L(2700pg/ml)。尽管不少研究认为：血浆CRH值的高低与血ACTH和血皮质醇(F)无关，也不能反应HPA轴的功能改变，但其在异位CRH综合征中显著升高，使之在该病的诊断中仍有意义。
血浆ACTH测定
参考值：晨8AM：4.5～18pmol/L(20～80pg/ml),4PM：＜1.1～2.2pmol/L(20pg/ml)。
该激素值与血F同步测定时意义更大。在原发于肾上腺皮质的库欣综合征中，血浆ACTH下降甚而测不出，而血F升高。相反，在库欣病和异位ACTH患者ACTH和血F同时升高(午夜采血测定值)，异位ACTH患者ACTH值最高，但其值与其他原因所致的血ACTH增高有一定的交叉。如仅靠测晨血ACTH无法鉴别上述3种疾病。
影响因素：
1、血浆ACTH的半衰期仅8分钟左右，在室温下不稳定可被血细胞和血小板的酶所降解，并可黏附于玻璃和某些塑料的表面致使所测值偏低。
2、血样本采集，处理和贮存方式的不当也会影响ACTH的测定值，检测用的不同试剂盒各自所用的ACTH抗体也会导致结果的偏差。
3、病人处于如发热、疼痛、外伤等急性应激状态及终末期疾病时，ACTH分泌均会升高。而严重抑郁症，尤其是老年患者其体内的ACTH水平也高于正常人。
改进方法：
1、病人住院第一夜不宜采血。(新的环境对有些患者也是一种应激)
2、用静脉埋管采血，采血后迅速送检，注意冰冻低温保存。
3、采血时间不宜太长，如超过2～3分钟需仔细斟酌结果的可靠性。
4、详细询问病史，评价患者是否处于急性应激状态及有否精神疾患。近阶段或目前是否服用皮质激素类药物。
现在测定ACTH多用“夹心”放免法，先使用一抗与血中ACTH结合，再用二抗。这种方法比用单一抗体更特异。但这种方法诊断异位ACTH综合征不够敏感，这是因为异位ACTH患者血中具有免疫活性的ACTH大部分都是未经处理和处理不全的POMC分子，POMC与ACTH的中间产物和ACTH片段。它们可以和完整的ACTH分子竞争结合用于测试的两个抗体中的任一个，导致ACTH值偏低。总的说来，这种方法仍优于以前所用的任一种。
岩下窦采血测定ACTH值(IPSS)
大多数人的垂体静脉回流至海绵窦，并汇入岩下窦静脉。在库欣病的患者中，垂体腺瘤分泌过多的ACTH造成中枢和周围血的ACTH浓度梯度，因此岩下窦采血测ACTH值可用于鉴别增高的ACTH是否为垂体腺瘤分泌。但腺瘤的ACTH分泌也呈脉冲式，随机采血未必能得到阳性结果。所以采血前用一定量CRH可**腺瘤分泌。此外垂体静脉引流呈分侧倾向，所以有人认为也可用此法判定垂体微腺瘤的偏侧。
方法：两侧股静脉穿刺置管于双侧岩下窦，将第三管置于周围静脉。在静注牛或绵羊CRH(1μg/kg)前，及后2、5、10分钟同时采岩下窦和周围血ACTH,比较两者的ACTH值。如激发前比值≥2.0或激发后≥3.0，则库欣病的可能性大，如＜2.0则异位ACTH合症的可能性大。
影响因素：
1、罕见的异位CRH瘤可使岩下窦血中的ACTH升高；
2、血皮质醇未高到抑制垂体分泌ACTH的水平，使假阳性升高；某些对甲吡酮有反应，类固醇代谢产物增多的异位ACTH综合征患者可对CRH有反应，产生假阳性。
3、岩下窦静脉解剖变异，未能准确定位，出现假阴性。
改进方法：IPSS同时常规检查CRH和血F；在血F高水平时进行采血；提高医生的业务水平。
该方法遇到有经验的放射科医生，可提高诊断的正确率，敏感性、特异性甚可达100%。但仍有5%～10%的病人对CRH**无反应，而还有极少的异位ACTH综合征和肾上腺病病人对CRH**有反应。目前认为大多数垂体微腺瘤都居于中线附近，因此该方法在垂体微腺瘤的定位中诊断意义不大。在区分库欣病和HPA轴功能正常的单纯性肥胖、假库欣或CRH瘤的患者中无很大优势。这项检查还有一定的创伤性，可并发脑血管意外(发生率0.1%～0.2%)及其他次严重的并发症如腹股沟血肿，阵发性心律失常，和右心房穿孔率(发生率达20%)，因此不少学者不主张将此实验做为检查常规，仅在鉴别一些较难诊断的库欣病和慢性异位ACTH综合征的鉴别诊断中应用，特别是其他实验不能提供足够信息时，如：8mg**不能抑制，In-奥曲肽扫描结果阴性；或诊断明确为库欣病，垂体腺瘤摘除术后ACTH分泌未显著下降者。
皮质醇(F)测定
(一)血皮质醇(血F)
大多数库欣综合征病人的晨8AM血F可正常或稍高于正常范围,但入睡后1h的血F可升高或与白昼相等。但如肾上腺皮质功能减退和先天性肾上腺皮质增生的患者的午夜血F水平则和正常人无区别也可低到测不出。因此需根据不同的病因，选择采血的时段。人的血清或血浆皮质醇从最早的Porter～Siber色谱原测定法、蛋白竞争结合法发展到目前广泛运用的放免法、高效液相层析法，历经多种技术的革新已经获得较令人满意的敏感性和特异性。现在的放免法有专用的试剂盒使血F的测定更加方便快捷。
参考值：
8AM：275～550nmol/L
4PM：85～275nmol/L
11PM：＜140nmol/L（最好是入睡后1h)
影响因素：
1、各个实验室所用方法不同。
2、最近或正在服用糖皮质激素类药物。
3、有应急或昼夜节律的紊乱。
4、血F水平实际上反应体内ACTH的水平。因此除近期短时间服用氢化可的松或可的松外，那些影响血ACTH水平的因素如：昼夜节律，应急状态，生活事件及激素类用药均可导致血F水平的异常波动。而血F的半衰期80分钟长于ACTH，因此血F对外来**反应稍滞后于ACTH。这可影响血F和ACTH同步测定的意义。
5、由于雌激素可诱导肝脏皮质醇结合蛋白(CBG)合成增加，因此孕妇和口服避孕药者日间皮质醇水平往往可达50μg/dl，但皮质醇和CBG解离速度很快，故这些患者应以入睡后一小时皮质醇测定值为准。
6、肝肾功能衰竭者体内皮质醇水平无明显变化，肾功能衰竭患者体内可积聚某些皮质醇代谢产物，影响某些放免法测定的结果。
7、甲状腺素可调节皮质醇的代谢速度，但不影响HP轴的反馈，因此甲亢和甲减时均不影响血F的水平。
8、体重也对皮质醇无甚影响，但严重营养不良可影响皮质醇的代谢，使血皮质醇水平升高。
9、年龄与血F水平无关，但是出生9月到一年以内的婴儿体内尚未建立昼夜节律，且刚出生几天内血皮质醇水平低于皮质酮，故此时血F水平偏低。
10、抑郁，尤其是严重抑郁症其血F的水平和节律可与库欣综合征患者的表现如出一辙。
11、一些诱导肝脏合成细胞色素酶(CYP)的药物，如：苯**，苯妥英钠，异烟肼，氨基导眠能，米托坦等，均可导致激素水平升高。这些药物在正常人中并不改变血皮质醇水平，但可以干扰**抑制试验和甲吡酮**试验的结果，并使激素替代治疗的用药量加大。
12、滥用酒精可使血中肝酶浓度增高尤其是γ－糖胺转移酶使血浆皮质醇水平升高引起库欣综合征。
13、间歇性高皮质醇血症患者缓解期内血F可正常。
改进方法：
1、由于HPA功能轴的兴奋呈昼夜节律变化，而几乎所有的库欣综合征患者的HPA的昼夜节律都消失。因此测定午夜血F在诊断库欣综合征中颇有价值，其诊断的敏感性和特异性分别为100%和77%，可100%地区分由酗酒和抑郁引起的类库欣综合征。如与晨8AM血F同时比较，则特异性可升至85%。总结瑞金医院1975年到1998年173例确诊库欣综合征病人的病史资料发现在库欣综合征的诊断中，血F昼夜节律消失(8AM，4PM，0AM三点法)的敏感性最高，可达94.7%。
2、仔细询问病人的病史有无影响测定结果的服药史，妊娠，及应急性生活事件对临床上可疑但实验指标不支持者可连续多次测定，或同时评价其他诊断指标。
