库欣综合征伴多发骨折病例分析
库欣综合征是机体长期受过量内源性或外源性糖皮质激素作用所表现出的综合征，临床特点为向心性肥胖、肌无力、月经稀发、多毛、水肿、血糖异常、高血压和骨质疏松等，患病率约为每1000万人中390～790人，发病率约为每年每1000万人中2～50人，诊断时平均年龄约41．4岁，男女比例1：3。内源性库欣综合征按病因可分为促肾上腺皮质激素（ACTH）依赖型和非ACTH依赖型。在ACTH依赖型中，垂体腺瘤（库欣病）最为常见。原发性肾上腺腺瘤或癌占内源性库欣综合征病因的20％。库欣综合征是造成继发性骨质疏松的原因之一，30％～50％的库欣综合征患者伴发骨折，以胸腰椎压缩性骨折最为常见。本文报道了1例由双侧肾上腺腺瘤导致的库欣综合征患者，伴肋骨骨折及胸腰椎体压缩性骨折。
病例报告
46岁女性患者，因“水肿、血压升高2年，发现低钾血症1个月”于2018年2月20日收住我院内分泌科。患者2年前因胆囊结石行胆囊切除术，发现慢性浅表性胃炎、右叶甲状腺结节、子宫肌瘤2年；既往月经规律，2年前月经开始不规律，周期延长至2～5个月不等，经量明显减少；身高140．5CM，体重60kg，2年间体重增加5kg，身体质量指数（BMI）为30．4kg／m2；多血质貌，下肢、手腕处有瘀斑，右肩部、双大腿外侧可疑紫纹，双下肢可见明显对称可凹性水肿。辅助检查：皮质醇（8am－4pm－0am）测定提示皮质醇节律消失：24．50－20．37－23．05μg／dl；促肾上腺皮质激素（8am－4pm－0am）：1．0－1．0－1．0pg／mL；小剂量地塞米松抑制试验ACTH（8am）： 1．0pg／mL，皮质醇（8am）：25．54μg／dl；胸部CT平扫示双侧肋骨改变，陈旧骨折并骨痂形成；肾上腺CT平扫：左侧肾上腺外侧肢见团状低密度影，约2．5CM×2．4CM，CT值约26HU，右侧肾上腺外侧肢见结节状脂肪样不均密度影，约1．3CM×1．2CM，CT值约－29HU。
诊断结论：双侧肾上腺外侧肢低密度影，均考虑腺瘤可能。患者进一步转诊至我院泌尿外科，拟行双侧肾上腺腺瘤切除术。转入泌尿外科后患者腰痛进行性加重，无法长时间平卧。查体：T12椎体压痛及叩击痛（＋）。辅助检查：腰椎Ｘ线片显示T12～L1椎体变扁，T12～L1椎体压缩性骨折可能大（见图1）；腰骶部MRI提示T12、L1、L3、L5椎体压缩性骨折伴骨髓水肿，L3～4椎间盘膨出，L4～5椎间盘膨出并后突，伴椎管狭窄（见图2）；腰椎CT提示腰椎退行性改变，L1、L3、L5椎体压缩性骨折，L3、L5椎体许莫氏结节，L3～4椎间盘膨出，L4～5椎间盘膨出并后凸，伴椎管狭窄（见图3）；股骨颈骨密度为0．76g／CM3，T值为－1．5，骨量减少；椎体骨密度为0．80g／CM3，T值为－2．3，骨量减少。
后患者转诊至我院创伤骨科，行T12椎体经皮椎体成形术。手术过程：患者俯卧位，常规消毒铺单，用C型机定位T12椎体，在其右侧行约2mm切口，透视下于T12椎体右侧椎弓根外侧穿刺，透视侧位穿刺针远端位于椎体中前部，正位尖端位于中线，透视下于椎体内推入骨水泥3mL。术后复查腰椎正侧位片示T12椎体骨水泥填充良好（见图4）。
考虑到肾上腺腺瘤摘除术对体位的特殊要求，泌尿外科医师会诊后建议患者出院继续康复治疗，择期行肾上腺腺瘤摘除术。出院1个月后，患者再次就诊于我院泌尿外科，行腹腔镜下左侧肾上腺肿瘤切除术，术后石蜡病理提示肾上腺皮质腺瘤。
文献回顾及讨论
病因及发病机制 过量糖皮质激素可抑制成骨细胞的增殖和分裂，诱导细胞凋亡，导致成骨细胞数目显著减少。此外，糖皮质激素抑制骨钙蛋白、碱性磷酸酶及I型胶原等蛋白合成，降低骨骼的有机成分。库欣综合征患者中骨钙蛋白和碱性磷酸酶的活性显著降低。值得注意的是，高皮质醇状态还会抑制小肠和肾小管对钙的重吸收，减少钙在骨骼的沉积。过量糖皮质激素导致的骨质疏松与原发性甲状旁腺亢进所导致的骨质疏松不同，前者对松质骨的影响更大，属于骨代谢的低转换，后者对皮质骨的影响更大，处于高转换状态。此外，高皮质醇状态抑制生长激素，促性腺激素和胰岛素样生长因子等促合成代谢类激素的分泌。综上，过量糖皮质激素通过多因素在多个层面上影响骨密度。
临床表现 糖皮质激素对松质骨的影响比皮质骨更显著，因此库欣综合征及长期使用糖皮质激素的患者中，肋骨和椎体等松质骨骨折更常见。但骨质疏松性骨折也可见于长骨，甚至骨盆骨。骨质疏松性椎体压缩性骨折的典型临床表现为持续腰背部钝痛。体格检查可发现责任椎体的棘突压痛及叩击痛，伴或不伴神经症状。其他原因所致椎体压缩性骨折常伴有原发疾病的临床表现，如转移瘤所致者常有恶性肿瘤病史。一些代谢性疾病也可导致继发性骨质疏松，如原发性甲状旁腺功能亢进、库欣综合征等。在此例中，除持续腰背部钝痛外，患者的临床表现还包括满月脸、多血质外貌、腹部宽大紫纹、月经不规律等。这些临床特点都为寻找椎体压缩性骨折的病因，治疗原发疾病提供线索。
诊断及鉴别诊断 非创伤性椎体压缩性骨折是老年人群的常见问题，鉴别诊断包括骨质疏松性骨折和肿瘤性骨折。骨肿瘤是导致椎体压缩性骨折的一大类原因。恶性肿瘤骨转移是骨肿瘤的常见来源，原发病灶常位于肺、乳腺和前列腺。椎体是骨转移病变的高发部位，占所有骨转移病变的39％。原发于椎体的肿瘤，如骨髓瘤、血管瘤等也会造成椎体压缩性骨折。此外，非创伤性椎体压缩性骨折也可由Paget病、甲状旁腺功能亢进和库欣综合征等代谢性疾病所导致。骨质疏松是椎体压缩性骨折的另一大原因，常累及老年人群，绝经后女性和老年男性因骨量降低到了一定程度，都是椎体压缩性骨折的高危人群。因免疫性疾病而长期使用糖皮质激素的患者易罹患继发性骨质疏松，这类人群骨折的风险相比于普通人群显著增加。Van等临床试验研究发现，口服泼尼松2．5mg／d的剂量使骨折相对风险增加了1．55倍，＞7．5mg／d的剂量使骨折风险升高5．5倍。既往病史对于鉴别压缩性骨折的病因极为重要。骨质疏松性骨折与肿瘤性骨折的鉴别诊断为制定治疗方案提供重要依据，而鉴别依赖于CT、MRI等影像学检查。CT在评估骨质结构和病变节段、明确皮质骨破坏的程度等方面具有重要价值。
MRI可以鉴别转移性病变和骨质疏松性病变，灵敏度和特异性分别是100％和93％。此外，新鲜的椎体压缩性骨折在MRIT1相表现为低信号，T2相表现为高信号，据此可以鉴别新鲜或陈旧性椎体压缩性骨折，为治疗方案的选择提供依据。此病例中，患者腰椎CT平扫提示T12、L1，L3、L5椎体压缩性骨折，由椎体压缩性骨折的分度可知，T12为Ⅱ度，L1为Ⅲ度，L3、L5为I度，腰骶椎MRI平扫示：T12、L1、L3、L5椎体压缩性骨折。T12椎体在T2相信号不均匀，考虑为新鲜骨折，而L1椎体在T2相信号均一，考虑为陈旧性骨折。此外，患者腰骶椎MRI平扫提示L3～4椎间盘膨出，L4～5椎间盘膨出并后凸，伴椎管狭窄，患者腰痛症状不除外由腰椎间盘突出所致。进一步查体发现：患者在T12椎体棘突压痛，叩击痛最为明显，L4～5椎旁压痛可疑阳性，直腿抬高试验阴性，双下肢肌力V级，感觉无异常，结合查体所得，患者腰痛与腰椎间盘突出无明确关系，腰痛系由椎体压缩骨折，脊椎不稳定所导致。
治疗 Faggiano随访了36例库欣综合征患者，平均随访时间3．9年，相比较于对照组，松质骨骨量丢失、椎体压缩性骨折、脊柱侧弯等发生率显著增加、椎体骨折的数目与病程、发病年龄和尿游离皮质醇水平显著相关，这提示在库欣综合征导致的骨代谢紊乱恢复之前，椎体破坏会持续存在。因此，治疗库欣综合征的同时，定期影像学监测是必要的。Somma等研究发现相比于对照组，手术后予以阿伦膦酸盐治疗可以更好的提高骨密度，也有学者推荐使用双磷酸盐可以有效预防手术后持续高皮质醇导致的骨量丢失。
然而，能否长期使用双磷酸盐，还需要更多的证据支持。骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗包括保守治疗和手术治疗。保守治疗如止痛、卧床制动等并不能有效地改善症状，常需要手术干预。最为经典的手术方式为经皮椎体成形术，能迅速缓解疼痛，改善功能，提高生活质量。Tian等人回顾性分析在1995至2013年间，共11项行经皮椎体成形术或经皮椎体后凸成形术治疗糖皮质激素诱发的骨质疏松性椎体压缩性骨折的研究纳入117例患者，其中50例在椎体成形术后再发骨折，行二次椎体成形术，其中24例行椎体后凸成形术，26例行椎体成形术。几乎所有再发骨折发生于术后1年内，其中41％发生于相邻节段。因此，有研究推测椎体成形术与再发骨折相关。近期，VERTOSⅡ研究纳入202例有症状的椎体压缩性骨折，分为保守治疗和经皮椎体成形术两组，平均随访时间11．4个月，两组之间再次发生骨折的比例无显著差异，再发骨折的唯一危险因素是骨折的基线数目。此项研究证实了椎体成形术在椎体压缩性骨折治疗中的安全性和有效性。即使是再发的骨质疏松性椎体压缩性骨折，椎体成形术也是行之有效的手段。
预后 内源或外源性糖皮质激素导致的骨质疏松是可逆的。大多数患者皮质醇水平恢复正常后12～36个月，骨密度可恢复正常。Manning等证实17例痊愈的库欣综合征患者，腰椎和股骨颈的骨密度可完全恢复正常。
