妊娠合并库欣综合征病例报告
库欣综合征( cushing syndrome，CS) 即皮质醇增多症，皮 质醇增多可抑制排卵而导致不孕，因此妊娠合并 CS 极少见。 目前尚无相关的诊治指南，相关临床资料多为病例报道。自 1953 年 Hunt 和 McConahey 首次报道了妊娠期确诊的 CS，至 今病例报道有 200 多例［1］。妊娠期生理及病理改变易与 CS 的临床表现混淆，因此容易漏诊、误诊，导致延误诊断与治 疗，增加母儿并发症的发生率。妊娠合并 CS 多为非 ACTH 依赖性 CS，最常见的病因是肾上腺腺瘤。我院分别于 2019 年 4 月及 6 月收治了 2 例妊娠合并肾上腺腺瘤导致的 CS，现 报道如下。
1 病例简介
病例 1，女，30 岁，因“停经 21 周，发现血压升高 13 天， 头痛 1 天”于 2019 年 4 月 1 日收入院。患者平素月经规律， G1P0，LMP: 2018 年 11 月 11 日( 校正后) 。13 天前产检时血 压 152/92mmHg，尿蛋白阴性，后自行监测血压波动于 140 ～ 150/90 ～ 100mmHg。1 天前出现头痛，无头晕、视物模糊、恶 心呕吐，血压 183/109mmHg，遂急症入院。近 2 年体重增加 约 10kg，以躯干部脂肪增加为主; 患者 4 年前曾因工作压力 较大出现轻度抑郁，未行药物治疗。3 年前轻微摔伤后出现 双足骨折。近 2 年体重增加约 10kg，以躯干部脂肪增加为 主。父母患高血压多年，余个人史及家族史无特殊。入院查 体: 血压: 170/118mmHg，BMI: 25．78kg /m2 ; 向心性肥胖，皮肤 菲薄，毳毛增多、增粗，颜面、口周、颈部、背部痤疮，颈背部脂 肪垫; 中下腹部外侧、双侧下肢近端内侧可见紫纹; 双下肢轻 度水肿。产科查体: 宫高 20cm，腹围 94cm，未扪及宫缩，胎心 145 次/min。入院后血常规、凝血功能、肝肾功大致正常，钾 2．67mmol /L↓; 总胆固醇 8．35mmol /L↑，甘油三酯4．41mmol / L↑，低密度脂蛋白胆固醇 5． 28mmol /L↑; 游离甲状腺素 9． 39pmol/L↓( 12 ～ 22pmol /L) ; 尿常规: 尿蛋白( +－) ，24h 尿蛋 白测定 0．489g /24h↑。产科超声提示单活胎，胎儿大小符合 孕周。心脏彩超提示少量心包积液; 肝胆胰脾肾彩超未见明 显异常; 眼底检查未见明显异常。入院诊断: 21 周妊娠; 慢性 高血压合并重度子痫前期; 低钾血症; 高脂血症。入院后给 予硝苯地平降压，硫酸镁解痉，补钾等对症治疗，血压控制正 常，空腹血糖 4．8 ～ 6．7mmol /L，三餐后 2h 血糖 5．3 ～ 9．8mmol / L。监测电解质，因顽固性低钾，考虑继发性高血压可能。完 善内分泌系统相关检查，醛固酮、肾素无明显异常; 睾酮 2． 43ng /ml↑( 0 ～ 0．73ng /ml) ; 24h 尿游离皮质醇 308μg /24h( ≥ 18 岁: 3．5 ～ 45μg /24h) ，促肾上腺皮质激素( 8am) 0．30pg /ml; 血浆 皮 质 醇: 0am: 35． 39μg / dl，8am: 36．01 μg / dl，4pm: 35． 45μg / dl; 1mg 过夜地塞米松抑制试验皮质醇 ( 8am) : 33． 24μg / dl。肾上腺超声: 右侧肾上腺区探及不均质略高回声 结节，3．2cm×2．5cm×3．1cm，边界清，形态尚规则，内见丰富血 流信号。MRI: 右肾上腺占位，长径约 3．0cm。结合患者辅助 检查结果，皮质醇昼夜节律消失，24h 尿游离皮质醇增高为正 常值的 3 倍以上，考虑 CS。1mg 过夜地塞米松抑制试验，血 浆皮质醇水平不受抑制，为非 ACTH 依赖性 CS。超声及 MRI 检查进一步确诊为右侧肾上腺肿瘤( 图 1) 。经对症治疗，血 压、血糖、血钾基本维持在正常范围。经多学科会诊后治疗 方案可选择: 腹腔镜下肾上腺肿物切除或继续保守治疗。患 者及家属决定保守治疗，遂出院。产科及内分泌科门诊随 诊，超声提示单活胎，胎儿大小符合孕周，宫颈管进行性缩 短，由孕 23 周时宫颈管闭合段长约 3．5cm 至孕 26+2 周时宫颈 管下段长约 1． 5cm，期间建议行宫颈环扎术，患者及家属拒 绝。2019 年 5 月 26 日患者因停经 27+5 周，胎膜早破，于外院 臀位经阴分娩 1 男婴，转新生儿监护科经抢救后合并严重并 发症，最终放弃救治。产后 37 天在外院接受腹腔镜右肾上 腺切除术，术后病理回示肾上腺皮质腺瘤( 直径 3．5cm) 。术 后门诊随访，血压、血糖正常，调整激素用量，泼尼松逐渐减 量至停药，阿伐他汀降脂后复查血脂正常。术后半年复查颜 面及背部痤疮较前消退，皮肤紫纹颜色较前变浅。目前患者 仍在内分泌科门诊随诊治疗中。
病例 2，女，24 岁，因“停经 26+4 周，发现血压高、血糖高 1+ 月”于 2019 年 6 月 21 日入院。患者平素月经规律，G1P0， LMP: 2018 年 12 月 17 日。确认妊娠前 4 个月体重较前增加约 5kg，背部脂肪堆积，情绪暴躁。孕 12 周开始出现腹部皮肤紫 纹。既往史及家族史无特殊。停经 21+5 周产检时测血压 144/ 85mmHg，血钾 2．81mmol /L↓，空腹血糖 6．19mmol /L。后自行 监测血压正常，空腹血糖 6．8 ～ 7．0mmol /L，餐后 2h 血糖 11 ～12mmol /L。停经 25+5 周 OGTT 示空腹-餐后 1h-餐后 2h: 7．07- 14．02-16．63mmol /L。于外院内分泌科住院行胰岛素治疗，期 间查皮质醇增高，MRI 示左侧肾上腺占位，诊断为“皮质醇增 多综合征”，就诊我院。入院查体: 血压 149/98mmHg，BMI: 26．43kg/m2 ; 皮肤菲薄，颜面部痤疮，颈背部脂肪垫，下腹部、双 侧下肢近端及双侧踝部皮肤见宽大紫纹; 下肢轻度水肿; 未扪 及明显宫缩; 宫高 24cm，腹围 100cm。初步诊断: 26+4 周妊娠; 皮质醇增多综合征。入院后产科超声: 单活胎; 胎儿大小符合 孕周。经会阴测量孕妇宫颈管长约 3．0cm，尚处于闭合状态。 心脏彩超心包积液( 少量) ，眼底检查未见明显异常。血常规、 凝血功能、肝肾功大致正常; 尿蛋白阴性; 血钾2．40mmol /L↓; 甲状腺功能: FT3: 2．40pmol /L↓; FT4: 9．48pmol /L↓; TSH: 0．249 μIU/ml↓; 醛固酮、肾素、血管紧张素Ⅱ均正常; 血浆皮质醇: 0 am: 41．3μg/ dl; 8 am: 44．56μg/ dl; 4 pm: 41．77μg/ dl; 1mg 过夜地 塞米松抑制试验皮质醇( 8 am) : 44．10μg/ dl。肾上腺肿瘤导致 CS 诊断明确，合并继发性甲状腺功能减退，给予口服优甲乐; 并予以保胎、补钾、降压、稳糖等治疗; 2019 年 7 月 2 日孕 28+1 周行腹膜后腹腔镜左侧肾上腺肿瘤切除术。术中探查见肾上 腺肿物约 3cm×4cm，术后给予氢化可的松预防肾上腺危象。 术后病理( 图 2A) : ( 左侧肾上腺) 皮质腺瘤( 直径3．5cm) ，周边 皮质腺组织未见萎缩; 免疫组化: Syn( +) 、CgA( －) 、Inhibin-α ( +) 、Ki-67( +，2%) 、Melan-A( －) 、S-100( －) 。监测围手术期促 肾上腺皮质激素( 2B) 及血浆皮质醇( 图 2C) 变化情况，调整氢 化可的松用量。术后 9 天复查产科超声: 单活胎，头位，经会 阴测量孕妇宫颈管长约 3．1cm，尚处于闭合状态。患者病情稳 定出院。2019 年 8 月 5 日因“33 周妊娠，胎膜早破”入院，保 胎、地塞米松促胎肺成熟。宫缩不可抑制，急症行剖宫产娩一 男婴，1min、5min Apgar 评分均 10 分，体重 1520g，转入 NICU。 术中生命体征平稳，围手术期给予氢化可的松替代治疗。术 后泼尼松逐渐减量至停药，复查血压、血糖、血脂均正常，皮肤 紫纹较前减退。术后 5 个月随访新生儿生长发育正常。
2 讨 论
2．1 病因 根据 ACTH 水平，将 CS 分为 ACTH 依赖性和非 ACTH 依赖性。ACTH 依赖性 CS 常见病因为库欣病( Cushing disease，CD) 及异位 ACTH 综合征; 非 ACTH 依赖性 CS 病 因则包括肾上腺肿瘤及肾上腺结节性增生等。妊娠期 CS 的 主要病因与非妊娠期不同，非妊娠期 CS 患者约 80%为垂体 瘤，妊娠合并 CS 者约 60%为原发性肾上腺瘤，15%为垂体 瘤，9%为肾上腺癌，妊娠期垂体瘤极少见［2］。
2．2 临床表现及母儿并发症 妊娠期 CS 可表现为疲劳、体 重增加、多毛症、痤疮和情绪不稳定。皮肤出现宽大紫纹。 妊娠期 CS 的母体并发症发生率依次为高血压( 68%) 、糖尿 病或糖耐量异常( 25%) 、先兆子痫( 14%) 、骨质疏松和骨折 ( 5%) 、心力衰竭( 3%) 、精神疾病( 4%) 、伤口感染( 2%) 和孕 产妇死亡( 2%) ［1］。出现高血压、瘀斑、肌无力、顽固性低血 钾时应考虑完善皮质醇增多症的检查。妊娠期 CS 增加胎儿 并发症发生率，包括早产( 43%) 、宫内生长发育迟缓( 21%) 、 死产( 6%) 、自然流产或宫内死亡( 5%) 和肾上腺皮质功能低 下( 2%) ［1］。
2．3 诊断 妊娠期的部分生理变化，如血浆皮质醇、皮质醇 结合蛋白、尿游离皮质醇( urine free cortisol，UFC) 均在孕中 晚期升高，给妊娠期 CS 的诊断带来挑战。妊娠期 CS 的主要 诊断方法包括: ( 1) 24h UFC，UFC 升高至孕前 3 倍在诊断妊 娠期 CS 中有意义; ( 2) 血清小剂量地塞米松抑制试验后的皮 质醇水平和夜间唾液皮质醇 ( nighttime salivary cortisol， NSC) ; ( 3) 血浆皮质醇的昼夜变化消失提示 CS。妊娠期地 塞米松对血清和尿皮质醇的抑制作用减弱，假阳性率增加。 NSC 反映了游离皮质醇水平，在孕期未发现明显变化，推荐 作为诊断妊娠期 CS 的方法。肾上腺超声及 MRI 是妊娠期 安全有效的定位检查方法。本文所介绍的 2 例患者皮质醇 昼夜节律消失，1mg 地塞米松抑制试验阳性，肾上腺超声确 诊为肾上腺肿瘤，并进一步行 MRI 检查明确诊断。
2．4 治疗 腹腔镜手术是首选治疗方法，孕中期进行手术 治疗是安全可行的。围手术期给予糖皮质激素替代治疗。 药物治疗中，甲吡酮的使用经验最多，安全性和耐受性较好。 孕期手术治疗及药物治疗都能降低胎儿丢失风险，但对早产 和 FGR 的影响较小。早识别、早诊治对于妊娠期 CS 至关重 要。我院收治的 2 例患者，病例 1 孕期未行手术及药物治 疗，孕 27+5 周胎膜早破，经积极治疗，新生儿合并症、并发症 多，最终放弃新生儿救治。病例 2 孕 28 周行肾上腺肿瘤切 除术，孕 33 周胎膜早破，剖宫产分娩，随访新生儿生长发育 良好。孕期进行肾上腺肿瘤切除的患者明显延长了孕周，增 加新生儿存活机会。对于宫颈管进行性缩短者，宫颈环扎术 可作为一种选择。
因妊娠期的生理及病理改变均与 CS 的表现相似，易于 混淆，当出现高血压、低血钾、肥胖、皮肤紫纹等表现时，应完 善皮质醇增多症的相关检查。产科及内分泌科医师应提高 对妊娠期 CS 的认识，早期诊治可明显改善母儿预后。
参考文献略。
-
焦点事件
-
科技前沿
-
企业风采
-
焦点事件
-
焦点事件
-
焦点事件
-
精英视角
-
焦点事件
-
焦点事件
-
企业风采
