库欣综合征检验诊断进展与评价（二）
(二)唾液皮质醇的测定
由于唾液中皮质醇(SF)相当稳定不易失活，是测定血中具有生物活性F的较佳指标，它能很快反应血F的即时变化，且不受唾液流速的影响。因此SF的变化和血F相近，晨SF在肾上腺皮质功能减退的患者中下降，午夜SF在库欣综合征的患者中升高，目前认为其值比测定全血可的松更精确地反应患者体内皮质醇的水平。
午夜SF对判定库欣综合征具有极高的敏感性，有报道如所测值＞50nmol/L诊断敏感性可达100%，再加上其采样简便无痛苦，相对血尿F更适合于儿童患者。参考值：＞6.0nmol/L(0.22μg/dl)可确诊库欣综合征，3.0～6.0nmol/L之间者需进一步检查。一般女性较男性的SF低。
方法：收集病人唾液，盖紧试管塞，可置于室温下暂存。只需0.5ml未经抽干的唾液即可用高亲和力的抗血清测试其中F的含量。
主要影响因素：检测方法。如用蛋白竞争法和免疫组化法较难区分其他类固醇激素(如，α羟孕酮，11～脱氧皮质醇等)的干扰，尤其在肾上腺皮质癌和甲吡酮试验后的病人中SF均会非特异性增高。可在分析前用色谱层析法分离出皮质醇激素。如能采用放免法则可大大提高检查的特异性。
(三)尿F
尿F体现了体内一整天皮质醇分泌的水平。目前运用的高亲和力抗血清可特异性地与尿中可的松的D环结合，减少了其他类固醇的干扰，提高了试验的敏感性和特异性，故取代了原有的竞争性蛋白结合法。也有人认为高效液相层析法是最好的办法。在库欣综合征中尿F的诊断价值要大于尿～17OHCS和尿17KGS。有研究认为，尿F的特异性和敏感性分别达95～100%和94～98%，是目前诊断库欣综合征的最有用的指标。在本组库欣综合征的患者中，尿F升高的敏感性为91.7%，仅次于血F的昼夜节律消失。但也有研究认为有10～15%的库欣综合征患者至少有一次尿F是正常的。
影响因素：
1、在高效液相层析法中有些药物的代谢物可以与可的松相混淆，如卡马西平。
2、肾功能和尿量：尿量增多可使尿F重吸收减少，排出增高。而肾功能下降，即便是轻度慢性肾衰及尿量减少亦会引起尿F排出下降。病人留尿不准确也是影响结果的主要原因。
3、慢性酒精中毒和抑郁症及摄食紊乱等类库欣者均可有尿F升高，故尿F的测定值也并非所谓金指标。
4、如果血F超过CBG的结合能力(25μg/dl)则尿F的上升速度加快。而同样情况下，OHS则相对平稳。因此就反应激素替代治疗的疗效来看，OHS的效果更佳。
5、如果在20～30分钟内一次使用较大量激素，可使血可的松水平一过性超过CBG的激素结合能力，而使尿F增高，但若同样剂量激素分次使用则不会如此。
改进方法：
1、最好与尿肌酐同步测定，并停用卡马西平等药物。
2、告知病人正确的留尿方法，并连续留尿3次同时测定尿肌酐(正常人每日肌酐排量较恒定每天波动不到10%，可以此为标准来判定患者的尿液是否收全。70公斤体重肾功能正常的人每日尿肌酐排泄量约为1克。)。以留晨8AM到次日晨8AM的小便为例：8点时排空膀胱，次后每一次小便都要留在同一个已放防腐剂的容器中。
3、测定前须确定患者肾功能情况，如GFR＜30ml/min则测定结果无意义。
(四)其他24h尿类固醇代谢产物
1、尿-OHCS
正常体重者：8.2～22μmol/24h(3～8mg/24h)或5.5～18mmol/g肌酐/24h
肥胖患者：28μmol/24h(10mg/24h).
在所有库欣综合征的患者中，尿-OHCS均增高。
方法：主要是测定尿中皮质醇的主要代谢产物：四氢皮质酮和四氢皮质醇。它们代表了所有皮质醇代谢产物的1/3。在尿中它们以17，20-羟20—酮类类固醇的形式与酸中的苯肼形成黄色的波西复合物——Porter-Silber色谱原，通过比色来测定它的浓度。
影响因素：
(1)未收全24h尿液。
(2)一些抗高血压药物螺内酯和镇静剂等的代谢产物均可影响测定结果。
(3)一些肝酶诱导剂可加快可的松的代谢而不形成带有Porter－Silber色谱原的衍生物，导致假阴性结果。
改进方法：
(1)教会病人如何收集小便，并同时测定尿肌酐。
(2)测定前先用色层分析分离可能干扰试验结果的药物代谢产物。
(3)停用肝酶诱导剂至少一周。
2、尿KGS
参考值：21～69μmol/l(6～20ng/h)
该试验的测定值尿生酮类类固醇：包括17-OHCS，皮质五醇，皮质五酮等皮质醇，皮质素的全部代谢产物及前身物质和孕三醇，但不包括17-酮类固醇。服用青霉素可使试验结果增加，服用葡萄糖，眠尔通，不透射线染料，造影剂如脑影酸盐则可使尿17-KGS下降。其诊断价值不如尿17-OHCS和尿F。仅在临床怀疑CYP11B1和CYP21A2缺乏症时，测定尿17-KGS值升高具有诊断意义。
动态试验
(一)**抑制试验
该试验主要是检查垂体分泌ACTH的作用能否被外源性糖皮质激素所抑制，分为小剂量**和大剂量**抑制两种。前者作为库欣综合征的筛选，后者主要用于库欣综合征的病因诊断。一般来说，**的作用比可的松强40倍，故用很小的剂量即可抑制正常垂体分泌ACTH，而其对尿-OHCS的影响极少，2mg仅使尿-OHCS增加0.7mg/每天，8mg增加2.4mg/每天。由于目前使用的放免法可有效区别尿液中**的代谢产物和游离皮质醇(**的D环已经16α－甲基修饰，不与RIA法中的皮质醇抗体反应)，因此试验用**对尿F的水平的判定基本无影响。
1、小剂量**抑制试验：理论上说，如果HPA轴功能正常，这一剂量的**足以抑制垂体ACTH的分泌，导致肾上腺皮质分泌皮质醇减少，从而使血尿F及尿皮质醇代谢物含量下降。
午夜1mg法：8AM，4PM，0AM测血浆皮质醇、ACTH、**，午夜服**1mg后，次晨8AM测血浆皮质醇，必要时可同时测ACTH和**，并留24h尿。
2mg法：先收集24h尿，测基础尿F、OHCS、肌酐。留尿结束后，即开始口服**0.5mgq6h，共两天，继续留尿。服完最后一剂**后6h，结束留尿，同时抽血验血F、ACTH、**。
标准：
午夜1mg法：血F<140nmol/L。唾液F：1～3.3nmol/L
2mg法：血F＜140nmol/L；尿F＜27nmol/L(10μg/d)；尿-OHCS＜6.9nmol/L
如按此标准1mg午夜抑制法诊断库欣综合征有12%～15%的假阳性率，其中主要是一些严重双向抑郁症和严重酒精中毒的假库欣综合征患者，诊断的敏感性约为79%～100%，特异性70%，；而本组的研究发现：假阴性率可至30%。2mg**抑制试验敏感性是79%，特异性74%，正确率71%。一些轻症病人血F往往可被抑制到正常范围内。有学者认为2mg**抑制试验已无实际意义，1mg**午夜抑制试验因其操作简便尚可作为筛查手段。但也可以被血F昼夜节律和尿F测定所替代。本组的结果显示2mg法稍优于午夜1mg法：2mg**抑制试验的敏感性为56%～90%，特异性为100%；因此我们认为在库欣综合征的初筛试验中，午夜1mg法的意义不如尿F和血F或唾液F的昼夜节律变化。最新的研究发现如果把次晨受抑血F的标准降为1.8μg/dl以下，即可排除库欣可能。
影响因素：病人正在服用皮质激素类药物，轻症或早期病人，体内**代谢速度过快，如：服用苯**等肝酶诱导剂。
改进方法：准时服药，同时测定服药后次日8AM的血浆DX水平来判断(应为2～6.5ng/ml)。
2、大剂量**抑制试验：由于库欣病患者的垂体ACTH分泌腺瘤对外源性糖皮质激素的反馈作用的抵抗是相对而非绝对的，因此只要加大**的用量4～8倍，仍能抑制其分泌；而异位ACTH综合征和不依赖ACTH的原发肾上腺皮质病中皮质醇的分泌完全自主，再加大剂量的**也不能起作用。临床意义主要是帮助区别库欣病和其他原因所致的库欣综合征。试验中血、尿F不受抑制提示原发性肾上腺皮质病或异位ACTH，可被抑制者为库欣病。
方法：基本同标准小剂量2mg法，仅每次口服**的剂量改为2mg。
标准；库欣病患者血F应被抑制到140nmol/L(5μg/dl)以下或测不出。尿F比基础值下降90%，尿-OHCS下降64%。据称按此标准诊断的敏感性可达70%，特异性为100%。若同时考虑性别(女性较多)，年龄(发病年龄偏小)，症状，尿F，ACTH和血钾水平可将诊断的特异性增加到78%，敏感性到98%，诊断的正确性可至90%。本组将抑制率的标准定为50%时，诊断的敏感性为65～70%，特异性亦可保持在95%以上。也有极少的患者用8mg**后，尿F或血F可反常性升高，其中有一例为垂体恶性肿瘤，但大多数情况下是肿瘤周期性分泌ACTH的结果。
影响因素：
1、不正确的留尿方式。
2、良恶性肾上腺肿瘤，垂体或非垂体来源的ACTH分泌腺瘤，均可有间歇性高皮质醇血症，每日的激素分泌可不尽相同。
3、病人未服药。
4、约5%的库欣病人因垂体瘤过大，8mg剂量的**无法抑制。
5、**代谢异常，诊断标准制定不确切。
改进方法：教会病人如何正确地留尿服药，同样可用尿肌酐作为判定留尿准确与否的指标，并测定服最后一剂**后数h血**的浓度，来了解病人是否正确服药。如疑为剂量不够可适当加大**用量，如16、32mg甚至64mg以达到抑制垂体分泌的作用。
(二)CRH兴奋试验
是临床评价垂体ACTH分泌储备功能的理想方法，可用于区别异位ACTH综合征和垂体腺瘤；其敏感性为93%，特异性达100%。如周围血ACTH在**后上升35%，则为阳性提示库欣病。但仍有一些异位ACTH分泌瘤可被CRH**(约8%)，此时可同步测血管加压素激发试验，以提高诊断率。而在另一些肾上腺腺瘤和异位ACTH综合征的患者中如其HPA轴尚未受影响，也会导致假阴性，约5%～8%左右。由于CRH价格不菲，对临床诊断的帮助与其他试验相比无明显优势，故在诊断库欣综合征中应用不广。此外，该试验还可用于库欣病的疗效判定和垂体前叶功能减退的病因诊断中。
方法：采血时限及CRH用量同岩下窦采血测ACTH法。正常人血浆ACTH在CRH静推后10～15min达到高峰，如同时测皮质醇，则可在30～60min测到皮质醇的高峰值。
(三)ACTH**试验
异位ACTH综合征及垂体ACTH腺瘤所致的库欣综合征，对外源性ACTH反应很快，但大约有半数的肾上腺皮质来源高皮质激素血症的患者对外源性ACTH有反应，故该试验在库欣综合征中几无诊断价值。但用于肾上腺皮质功能减退患者中，以探查肾上腺皮质的储备功能。
(四)去氨加压素(vasopressin)**试验
去氨加压素也是ACTH的促泌剂,约100%的库欣病患者可对其有类似CRH**的反应。而异位ACTH综合征的患者的反应大大高于垂体瘤的患者。可用的去氨加压素有DDAVP和AVP/LVP10μg一次肌注，测定注射前，注射后15、30、45、60、90min的血F有条件可测ACTH值，如血F大于基础值的20%，则诊断的敏感性为84%，如以ACTH值比基础上升50%为标准，则敏感性可提高至92%，DDAVP，AVP/LVP两药合用效果更好。但是仍有15%左右的单纯性肥胖患者可对该试验有反应。如果仅用于鉴别库欣和类库欣的患者此试验的价值并不优于测定午夜唾液F的浓度。试验中所用的去氨加压素AVP/LVP有升血压和增加血小板黏附性的作用，而DDAVP则无升血压作用，但两药均应慎用于冠脉粥样硬化的病人中。
总结
各文献报道：在诊断库欣综合征中，24h尿F和血F昼夜节律敏感性较好，可作为初筛试验，这与本组结果相符。此外，本组总结发现如同时结合上述两项结果诊断的敏感性可达100%，若将唾液F浓度代替血F则更佳。病因诊断中，目前来看还是以8mg**抑制试验为首选，如8mg**抑制试验呈阴性反应，则可选岩下窦采血测ACTH，或CRH**实验等，但需综合考虑创伤性检查的风险和并发症，经济因素等多项指标，权衡利弊。
