强化降糖治疗能否改善心血管预后？
强化降糖治疗能否改善心血管预后？目前关于这一问题存在较大争议，也备受关注。在第25届长城国际心脏病学会议上，河北省人民医院郭艺芳教授对这一问题进行了精彩的分析。
一、2型糖尿病与心血管疾病
糖尿病是冠心病的等危征。数据显示，50%-80%的糖尿病患者存在心血管并发症。大约70%的糖尿病患者死于心血管并发症。而糖尿病患者心脏病风险增加2-4倍，卒中风险增加2-4倍，外周动脉疾病风险增加3-5倍。
二、何谓强化降糖？
强化降糖概念为设置一个血糖目标，并用任何可能的降糖手段达到该目标。目前应用的血糖目标是：糖化血红蛋白7.0%或6.5%.前者是基于循证医学证据（UKPDS/DCCT），后者是基于流行病学证据（UKPDS流行病学分析）。目前大多数指南采用前者。
三、强化降糖有“记忆效应”吗？
强化降糖有显著的微血管获益，但大血管获益还不明确。
UKPDS研究是一项强化降糖的里程碑式的研究。研究显示，强化降糖可使微血管事件显著下降，而大血管事件（心肌梗死）无明显下降。ADVANCE研究显示，强化降糖组和常规降糖组大血管获益无显著差异。VADT研究也显示强化血糖控制未带来大血管获益。ACCORD研究显示，强化组和常规组一级终点无显著性差异，前者可能增加全因死亡率。
然而UKPDS研究的30年随访数据显示，最初的强化降糖组心肌梗死风险发生显著下降，提示早期血糖控制带来长久受益。强化降糖有“记忆效应”吗？郭艺芳教授指出，30年随访数据结论的证据力度并不能等同于其他的随机对照试验。首先，UKPDS主体研究结束后对受试者治疗方案不再约束；第二，在十年延长期随访中，前五年要求门诊随访，对不能到医院者进行每年问卷调查，后五年则全部采用问卷式调查方法。因此，延长期随访数据证据力度较小。2014年公布的ADVANCE-ON研究结果显示，强化降糖组与标准降糖组患者主要终点事件发生率无显著差异；肾脏性死亡与严重视网膜并发症亦未呈现明显差异；降压治疗却显示出了“记忆效应”,强化降压组患者呈现出了持久的获益。
通过回顾分析，郭艺芳教授指出，我们不能过于简单地判断强化降糖是否有“记忆效应”.
目前，被寄予厚望的DPP-4抑制剂未被证实心血管获益，相关的研究包括VIVIDD（维格列汀）、SAVOR（沙格列汀）以及EXAMINE（阿格列汀）。
四、合理解读临床研究
目前能够支持降糖治疗的心血管获益的研究有下列三项：DCCT、UKPDS延长期随访和UKPDS 35.郭艺芳教授分析了这几项研究的局限性。
（1）DCCT:1型糖尿病，不应相互引用。
（2）UKPDS延长期随访：干扰因素多，证据力度不足。
（3）UKPDS 35:研究显示，HbA1c每降低1%,心肌梗死发生率可降低14%.但该研究是一个数学模型，并非干预试验。
到目前为止，没有一种降糖药物被证实能够有效改善2型糖尿病患者的心血管预后。
五、探索，永不停止……
目前TECOS、CANVAS、EXSCEL、LEADER、CAROLINA、ACE、GLINT等十几项研究还在继续探索这一问题。涉及的药物包括DPP-4抑制剂、GLP-1、SGLT-2抑制剂、AGI、二甲双胍等。
小结：现有证据告诉我们什么？
√ 降糖治疗不仅必要，而且重要，反对“降糖无益论”.
√ 强化血糖控制与心血管受益之间的关系尚不明确。
√ 平稳安全适度降糖、积极降压、积极应用他汀降胆固醇、合理应用阿司匹林、强化生活方式干预是改善糖尿病患者大血管预后的有效措施。
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焦点事件
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