多平面注射填充透明质酸治疗泪沟畸形的临床分析
泪沟最初定义为起自内眦，沿眶下缘走行的自 然沟壑,是眶区及眶周老化进程中出现最早、最显著 的标志之一。 泪沟的出现给人以疲惫衰老的印象，并 且泪沟区域产生的阴影很难用化妆的形式遮盖住。 通过对泪沟区域的解剖及老化形成机制的深入研 究发现,此前的定义并不准确，泪沟的形成与诸多因 素有关，可以归结为随年龄逐渐增长，特别是 30 岁 之后,眼周皮肤及各层组织逐渐出现松弛萎缩、变薄 等老化现象，以及颧部脂肪垫下移,由此最易在下眶 缘与颧部皮肤交界处形成泪沟畸形。 自 2016 年 3 月 至 2018 年 3 月，我们依据不同透明质酸钠凝胶的 流变学效应,应用两种以上不同的产品,针对 104 例 泪沟畸形的求美者采用多平面、多层次的注射填充 技术,获得了良好的美容效果。 现报道如下。
1 临床资料
本组求美者共 104 例。 男性 12 例,女性 92 例； 年龄 20~65 岁。排除标准:泪沟注射区域存在结缔组 织病，局部皮肤感染，既往注射不明填充材料且局 部触诊未降解（局部可触及填充物或颗粒或结节） 者，无法控制的全身疾病,重症感染,瘢痕体质者。 治 疗前分别根据泪沟区 Barton 分级系统[1]和 Hirmand 临床分级系统[2]对眶隔脂肪膨出程度、面中部老化 表现制定老化评分量表（表 1）。 老化程度评分方法， 即临床表现有每出现 1 项则累计对应的分数，根据 评分总数,将求美者分成三组：轻度组（1~3 分）48 例； 中度组（4~5 分）36 例；重度组（6~8 分）20 例。 每例 求美者单侧注射剂量为 0.5~1.0 ml； 注射后留取照 片,按注射后即刻、注射 3 个月、注射 6 个月进行随 访。 所有求美者均签署知情同意书。
2 方法
2.1 注射方法
2.1.1 填充剂选择 根据泪沟畸形凹陷的程度及 制定的老化评分标准，合理选用双相交联的透明质 酸试剂及非交联的透明质酸试剂[乔雅登系列（美国， Allergan，国械注进 20153461709）及伊婉系列（韩国， LG Chem，国械注进 20183461717），铂金瑞兰（瑞典， Q-Med AB，国械注进 20173646998）及嗨体 1.5 ml （北京，爱美客，国械 20163461804），且相同治疗者 尽量选用同一厂家产品，通过临床注射发现不同厂 家的产品在同一求美者应用时并未出现强烈的排 异反应，个别仅出现轻度肿胀，且在注射 1 周后均 明显缓解]。 骨膜表层及深层注射时，可选用中、高交 联的透明质酸凝胶； 皮下浅层注射时可选用低交联 的透明质酸； 真皮层注射可选用非交联的透明质酸 联合治疗。 用钝针与锐针注射相结合及将线性或扇 形注射技术相结合,并依据泪沟畸形凹陷程度及老化 评分,同时对注射区域进行体表分区规划（图 1，2）。
2.1.2 注射区设计 A 区上界为体表内眦点垂线与 下眶缘交点为起点，向外下方延伸至瞳孔内缘与下 眶缘交点，下界为眶下孔水平线上，形成一不规则 菱形区域（即泪沟起始部）；B 区为瞳孔内侧缘垂线 与眶下缘交点水平向后方延伸至瞳孔外侧缘垂线 与眶下缘相交点,下界一般不超过眶下孔水平线，解 剖对位为眶前间隙与颧间隙区域（即眶颊沟水平 部）；C 区为瞳孔外缘垂线与眶下缘相交点向后外侧 延伸，外界不超过外眦点与颧突点连线，下界不超 过眶下孔水平线，此区为眶外侧区域（即眶颊沟垂 直部）；D 区为 A 区与 B 区凹陷下移过度区（即眶下 凹陷）；E 区为颧突点下方（颊中沟起始区域）；F 区为 颊中沟的延长区。 由于求美者泪沟畸形的老化程度 不同，并不是所有区域都行同期注射。
2.1.3 操作步骤 术前详细测量观察，记录老化评 分，注射前常规清洁面部，标记注射区域，取 45°半 仰卧位，常规消毒铺巾。 不同区域的注射方法如下： 按 D→B→A→E→F→C 顺序注射。 ⑴A 区选择 27 G 13 mm 锐针, 与皮肤呈约 15°角进针至眶下骨膜上 层,回抽 2、3 次，停留 5 s/ 次，左手辅助固定于眶下 缘,保护眶内组织,确认安全后再行缓慢注射，注射 后局部轻度按压至皮下组织平顺,无明显凸起,填充 量为 0.10~0.15 ml。 ⑵B 区及 D 区的注射,选取颧突 最高点下方 2 cm 或瞳孔外缘垂线与鼻翼外侧 2 cm 水平线交点为进针点, 以 25 G 4 cm 钝针水平平行 浸润眶前间隙及颧前间隙进行容量补充，填充量为 0.20~0.30 ml。 ⑶C 区为眼轮匝肌与颧部组织交汇 处，即眶颊沟的垂直部分，该区域可以注射在深脂 肪层或皮下层，根据实际情况，增加局部组织容量， 加强眼轮匝肌外侧支持韧带的支撑力, 平滑过度外 周下垂组织。 ⑷E 区以 27 G 13 mm 锐针进行骨膜表 面深层注射（增加颧弓韧带周围组织的支撑力，剂量 为 0.15～0.30 ml。⑸F 区可使用锐针在脂肪层内或骨 膜表面深层注射,支撑颧脂肪垫。 ⑹所有区域填充结 束后， 以锐针在剩余凹陷处行真皮浅层注射矫正,所 有区域注射填充完成后均给予轻度按压至平整。 若 皮肤纹理较深或韧带牵拉力量过大可考虑在 A、B、C 区分 3、4 点注射 A 型肉毒毒素（兰州生物制品研究 所有限责任公司，兰州），0.25 U/ 点。术毕局部冷敷治 疗处 15 min,并观察皮肤有无苍白、花斑与暗红。 2.2 满意度评价 根据术后即刻、3 个月、6 个月求美者的临床改 1 2 图 1 下眶区域衰老典型示意 图 2 泪沟畸形注射填充分区示 意（A 区为泪沟起始部；B 区为眶颊沟水平部；C 区为眶颊沟垂直 部；D 区为眶下凹陷；E 区为颊中沟区域；F 区为颊中沟延长段）
2.3 统计学处理 采用 SPSS 22.0 统计软件对数据进行统计分 析，计数资料用例数表示，采用重复测量的方差分 析；计量资料以 x±s 表示，以 P＜0.05 为差异具有统 计学意义。
3 结果
本组 104 求美者获随访 3~12 个月，8 例注射后 上睑皮肤有麻木、肿胀感，局部按摩、冰敷 1 h 缓解， 均为填充剂内添加少许盐酸利多卡因溶液后所致； 17 例注射后局部出现轻微淤青；22 例注射后局部 有轻度疼痛感，于注射后 24~48 h 给予间断冰敷， 20 例 1 周后疼痛感消退，仅 2 例症状持续约 2 周。 填充 1 年内,不同时间段治疗部位泪沟畸形的临床 症状均有一定改善，但泪沟区域皮肤色素差异未明 显改变,偶有加深情况。不同程度泪沟畸形求美者接 受透明质酸钠凝胶填充后, 均可达到一定的治疗效 果，且 3 个月内矫正效果最佳（图 3），6 个月内仍存 在一定效果，少数求美者在 8~12 个月时仍有部分 效果。 轻、中度组的治疗效果最佳,求美者满意度较 高。 重度组短期内效果尚可。 同时发现泪沟老化畸 形评分越低者其治疗效果和满意度越高（表 3）。 组间效应比较，其差异有统计学意义（F=50.548， P=0.000），认为不同程度泪沟畸形求美者中，治疗后 的满意度评分不全相同；不同时间点比较，差异有 统计学意义（F=250.384，P=0.000），可认为不同观察 时间点内，满意度评分不全相同；不同求美者在不 同时间点的交集差异比较，有统计学意义（F=2.626， P=0.017），可认为时间与求美者类型之间存在交互作 用。 所以不同时间点内 3 组均有明显的统计学差异。
4 讨论
伴随着人们生活水平的不断提高、爱美观念的 普及及审美水平的提高，面部年轻化的求美者逐渐 增多。在整个面部老化过程中,首先出现的就是眶周 老化，而泪沟的出现则为早期的临床症状表现。 所 以针对眶周老化过程学者们做了大量的临床研究 与实践。 1969 年,RS Flowers 研究发现在下睑和颊部 的结合部有条斜行较深的凹槽，因眼泪经常从沟内 由上内侧向下流淌，因而首次以“泪槽”命名。 而后 Stutman 和 Codner 等[3]通过总结大量文献,又将泪槽 沟重新定义：下睑部存在的从内眦向外下方延伸的 倾斜的下眶区凹陷,位于眼轮匝肌眶部和隔前部的 交界处，内眦到瞳孔中央线部分称为泪槽,又称泪沟 畸形；外侧部分称之为睑颊沟，又称为睑颊沟畸形 或睑颊接合部。 有研究表明[4-8]，泪沟的形成机制与 诸多因素有关，对于其形成的解剖学机制也有较多 争议。 大体上将泪沟畸形分为原发型及继发型：⑴原 发型泪沟畸形多为 30 岁以下的年轻人，通常认为由 于内眦韧带与眶颧韧带解剖结构坚韧致密有关，而 自然形成的凹陷。 Haddock 等[4]认为，下眶区的眼轮 匝肌其睑部与眶部在泪槽凹陷处产生了肌肉裂隙， 而此处皮下与肌肉之间无脂肪存在，颧脂肪垫正好 起始于此处进而形成凹陷。 Pessa[5]通过解剖研究发 现，泪沟区域皮肤凹陷产生的主要原因是由于泪槽 韧带（起于上颌骨，止于眶内侧皮肤的一条真性韧 带）的固定作用。 ⑵继发型多由于病理生理因素，伴 随机体老化进程，眼轮匝肌松弛下垂，眼轮匝肌下 脂肪及颧脂肪垫的萎缩，颧前脂肪室的下移，眶隔 内脂肪堆积膨出，同时伴随皮肤组织胶原蛋白流失， 弹力纤维的断裂,皮肤弹性降低,色素沉着改变、光 老化所致的泪沟凹陷等[6-8]。 目前临床上常用的泪沟 畸形的矫正方法是尽量将该区域的解剖结构复位， 增加局部组织容量：第一种，传统手术方式，无论是经结膜入路或经皮入路的手术方式创伤程度相对 较大，受限于一定的适应证，术后并发症多恢复期 长，因而不被多数人接受[9-10]。第二种，微创线提拉技 术，最常用的有 PPDO、PCL、PLLA、PA 线等[11-12]，但 是相对容易出现组织相容性问题，且支撑度有限； 第三种，微创注射填充方式，由于组织工程学的发 展，自体脂肪填充、胶原蛋白及透明质酸、富血小板 血浆、聚左旋乳酸等诸多材料作为注射填充的选择 材料[13]。 但是在众多材料中透明质酸钠应用较为广 泛，由于其创伤小、见效快，同时在注射不满意或出 现并发症时，可选用适量的透明质酸酶进行纠正治 疗被多数求美者认可[14]。虽然如此，但是眶周解剖结 构复杂，为避免泪沟区域不恰当填充形成医源性睑 袋，所以合理的选用注射材料及泪沟区域不同部位 的注射层次， 注射先后顺序的选择对于医师就有了 较高要求。 同时由于眶周脉管系统分部复杂,源于颈 内动脉， 所以注射时要清晰的掌握三维立体的解剖 层次， 避免损伤血管及透明质酸误入血管发生严重 的栓塞[15-16]。 所以深层注射可以选用高交联的透明质 酸材料，同时使用钝针注射,更有优势，相对支撑度 高,组织内穿刺灵活,损伤较小；而皮下注射应用低交 联的透明质酸材料,锐针注射,更容易达到相应的解 剖层次； 真皮层组织可选用低交联或非交联的透明 质酸复合液进行填充。 均匀适量分布在相应的层次 内,由于眶区皮肤较薄，浅层注射时尽量减少用量，避 免产生明显“丁达尔”效应及组织水肿反应[13,17]。
本研究结合泪沟区域相关解剖及临床症状特 点改良常规注射方法，于不同区域的注射方法如下： 按 D→B→A→E→F→C 注射顺序；B 区(眶颊沟水平 部)及 D 区(眶下凹陷)处,此区为容量性缺失,填充时 使用钝针注射损伤小,注射灵活,在眶前间隙与颧前 间隙内平缓注射，以防止填充量过大形成医源性睑 袋。 且 B 区及 D 区先于 A 区注射填充，可在 A 区未 填充前就达到一定的支撑效果，先操作这 2 个区域 可减少 A 区的注射填充剂量。 A 区(泪沟起始部)：该 区域受泪槽韧带及眼轮匝肌支持韧带内侧牵拉,同 时该区域皮肤较薄又是内眦动脉走行区域, 所以选 择锐针进行骨膜表面填充，少量多点。 E 区(颊中沟 区)及 F 区（颊中沟延长区）,此区域由于颧弓韧带及 周围组织松弛产生,主要考虑面中部整体容量缺失 情况进行深层支撑注射。 该区域填充后由于下垂组 织在一定程度上得到支撑，以及生物力学作用，使区 域组织上移。 C 区为眶颊沟垂直部,作为最后填充的 部位， 由于眼轮匝肌支持韧带及眶颧韧带的牵拉， 应注射在脂肪层，且填充过程中应将颧突的高度考 虑在内,此区注射能够增加外侧区域的容量支撑，改 善外眦角上移。 根据术前老化评分测量及观察，不 同求美者泪沟畸形的凹陷程度不同，老化评分也不 同，所以并不是所有区域要求同期注射，未出现症 状的区域少填或不填。 根据随访的时间观察，轻、中 度的泪沟畸形在使用透明质酸作为填充剂的治疗 过程中获得短期内良好的效果，且一定程度的容量 补充后,局部皮肤提升。多数求美者在 6 个月内均存 在明显效果，少数求美者泪沟区域存在明显皮肤差 异，考虑可能与透明质酸产生的“丁达尔”现象及局 部容量增加后组织循环不良有关。 但是对于老年、 重度的泪沟畸形求美者, 采用透明质酸填充的方法 改善效果一般,治疗后满意度较低。
综上所述,面部老化进程是一门多学科、多系统 相结合，并在一定先天性因素及相关韧带、骨骼、筋膜 系统多方相互作用前提下，伴随着年龄的增加、软 组织的流失,脂肪室的下移而导致的综合结果[16,18-19]。 面部的年轻美，也是动态美，任何年轻化的治疗最 终也要达到动态自然美，所以笔者认为，根据透明 质酸流变学特性, 应用不同类型的透明质酸行多平 面多层次的填充注射，在轻、中度泪沟畸形的临床 矫正治疗过程中可以获得良好的临床效果和求美 者的满意度，此种改良的泪沟填充方式不但安全性 有较大的提高，局部组织相融性增加,同时避免了产 生医源性睑袋问题。
参考文献略。
