意向性牙再植术治疗上颌侧切牙畸形舌侧沟分析-3
2.讨论
畸形舌侧沟是主要发生在上颌切牙和侧切牙的发育性解剖变异，通常起自舌隆突沿着根面方向发展，沟裂延伸终止位置、沟裂深度和沟裂延伸方向变化较大。国内学者在体外对畸形舌侧沟的形态研究发现，畸形舌侧沟的长度、深度、位置、复杂性等解剖形态变化较大。Kogon通过拔除3168颗上颌切牙和侧切牙发现，4.6%的牙齿有畸形舌侧沟，其中近一半延伸到根尖，58%在釉牙骨质界下5mm。畸形舌侧沟的存在使得菌斑能够在此位置不易清除，进而造成牙周组织损伤，并且利用根管系统与牙周组织相通的副根管逐渐造成牙髓损伤，进而发展成为严重的牙周牙髓联合病变。
很多患者就诊也是因为出现牙髓或者根尖周炎的症状，而接诊医生往往忽略了畸形舌侧沟处造成的牙周组织病变，从而出现临床的误诊。采用单纯的牙髓治疗不能起到良好的治疗效果，来自于牙根外部的感染没有得到有效控制，此类患牙治疗效果主要取决于对牙周组织病损的治疗状况。畸形舌侧沟患牙的治疗原则是去除感染、封闭沟裂、整平根面以及早诊断、早治疗。
沟裂的处理采用切除感染组织、磨除沟裂并采用材料充填、引导组织再生和显微外科手术的方法，较浅的沟裂效果良好；但较深的沟裂且并发牙周牙髓联合病变的患牙，预后较差，多数患牙需要拔除。Grossman于1982年提出的“意向性牙再植”或“刻意性牙再植”，主要指针对部分常规方法难以治愈的疑难患牙，遂将患牙完整拔出，经过体外一系列诊断、检查及治疗后再将其植入原牙槽窝，以期获得保存患牙的目的。意向性牙再植术的成功率为80.6%～100%。
Cho等对159例意向性牙再植术后的患牙行0.5～12.0年的随访观察，发现牙再植术的失败一般发生在1年内，意向性再植术后患牙的愈合率从术后0.5年的91%下降至3年的77%，但3年后的愈合率无明显变化。意向性牙再植术的预后有3种，即牙周膜愈合、骨性愈合及纤维愈合，其中最佳的愈合方式是牙周膜愈合。
意向性牙再植术成功的关键取决于患者年龄、牙根发育程度、体外操作时间、体外保存剂、残存牙周膜细胞数量及分化活性、再植技术及固定方法等，最重要的因素是体外操作时间和残余牙周膜的分化活性。文献报道显示，脱位牙经过15min的湿润贮存，再植后无或仅有少量的牙根吸收，意向性牙再植术的体外操作时间应＜15min。
若将体外操作时间控制在15min内，并且使用Hanks平衡液（HBSS）保持根面为湿润状态，可显著降低牙再植术后根外吸收、根裂等并发症。尽量保持牙周膜的完整性和活性是意向性牙再植术获得牙周膜愈合的重要因素，需在手术过程中进行微创拔牙，且拔牙钳夹持部位不超过釉牙骨质界，避免损伤牙周膜，患牙离体后除了保持根面湿润状态。尽量不要用器械或者纱布压迫根面健康的牙周膜，尽量不搔刮牙槽窝，避免搔刮器械损伤牙槽窝壁余留牙周膜细胞，从而导致牙根替代性吸收。
患牙根尖肉芽组织大部分会随着患牙带出体外，若肉芽组织遗留在拔牙窝内，最好不要处理，因手术可彻底去除感染并封闭感染通路，愈合过程中肉芽组织会逐渐被吸收。现代意向性牙再植术借助显微镜进行体外显微根尖外科手术处理，能够在体外直视下彻底清除唇腭侧根面感染，可及时发现牙根折断、根裂、无法修复的大面积旁穿，彻底进行感染控制和判断患牙能否继续保留。而生物陶瓷类材料具有更为优良的生物相容性、封闭性、抑菌性、牙周再结合能力，能够使得患牙得到良好的封闭，防止感染物质的侵入，从而进一步提高了提高了治疗的成功率。现代意向性牙再植术与常规非手术治疗方法和显微根尖手术拥有相近的远期患牙保留率（＞93%）和愈合率（72%～91%）。
对于畸形舌侧沟的治疗，国内外多名学者已经采用现代意向性再植术进行治疗，取得了良好的临床效果，尤其是对于沟裂位置较深、较复杂的患牙，意向性牙再植术与牙周翻瓣术、显微根尖外科手术、引导组织再生手术等方法相比，操作时间更短、操作更为简单。患牙在体外进行处理，能够更好的判断沟裂的位置、方向、深度，能够更好的清除感染物质，并进行良好的材料封闭，避免体内唾液、血液的干扰。但是对于牙周组织损失较多的患牙，不建议进行意向性牙再植术，因为健康的牙周膜余留较少，远期预后不良。
本病例术中通过磨除沟裂，发现沟裂与患牙的根管系统相通，从而造成严重的根尖病变；采用流体树脂对沟裂进行封闭，并切除根尖3mm，进行根尖倒预备；采用生物陶瓷类材料进行根尖倒充填。手术过程全程在无菌生理盐水湿润下进行，并且未超过15min，手术操作过程微创，尽量避免损伤牙周膜，使得根尖病变经过13月后实现良好愈合，患牙愈合方式呈牙周膜愈合，取得了良好的临床效果。因患牙根尖区骨质吸收较多，未进行植骨处理，愈合后根尖软组织呈“凹坑状”，但根尖软组织“凹坑状”形态随着观察时间延长，在逐渐变小；若远期不能恢复正常，可能需要进一步手术处理根面形态和进行植骨手术。
