一例鼻唇沟注射透明质酸致皮肤坏死病例分析
目前，注射透明质酸和肉毒毒素类的微整形在临床上广泛应用，由于操作不规范或使用假冒伪劣产品而产生的各种并发症也越来越多。我们曾收治1例因注射填充鼻唇沟而造成血管栓塞导致鼻唇沟和鼻背皮肤坏死患者，现报道如下。
病例
患者男，48岁，自感鼻唇沟较深显得苍老而到一家个人美容院咨询治疗，在"美容师"的建议下行双侧鼻唇沟注射透明质酸（即修饰用透明质酸钠凝胶），每侧2 ml。患者口述：先在注射区域涂抹利多卡因乳膏，30 min后注射，先注射左侧，疼痛较轻，但注射右侧时疼痛剧烈，注射后用冰袋冰敷，约1 h后疼痛并没减轻，右侧鼻唇沟和鼻背的皮肤开始发紫红并逐渐变暗，左侧无异常改变。"美容师"认为可能是冰敷所致，让患者口服止痛药。疼痛减轻后，患者回家观察。
第2天患者右侧疼痛减轻，但患区的皮肤颜色更灰暗，并且产生细小水泡。第3天患区水泡加大并有渗液和结痂，患者出于恐惧要求"美容师"带他到正规医院治疗。我们接诊后经会诊研究认为，是透明质酸注入鼻唇沟小动脉造成栓塞，引起动脉供应区域的皮肤缺血坏死。
住院后，我们采用抗生素头孢曲松钠（每日2 g）加入500 ml 0.9%氯化钠注射液中抗炎治疗，同时采用血管扩张剂川芎嗪扩张小动脉，并使用低分子右旋糖苷降低血液黏稠度，防止栓子扩散到心脑等重要器官，同时配合高压氧治疗，并在创区用抗生素半湿纱布冷湿敷减轻渗出。因患者到我院治疗已是注射透明质酸后第3天，为防止炎症扩散没使用溶解透明质酸酶。2周后痂皮脱落，创面愈合。创面涂抹抗瘢痕药物，3个月后创面逐渐恢复正常颜色，但瘢痕仍存在，右侧鼻翼较正常缩小（图1）。
图1注射透明质酸致皮肤坏死患者A．治疗前B.治疗后3个月
讨论
美容类填充材料的微整形注射虽然简单易学，但注射者应具备美容外科的医师资质，有基本的解剖知识，否则易造成严重的后果。注射透明质酸一般采用30G的特细针头，若注射层次过深易刺入皮下血管网中的小血管，一旦推入量过多又不注意变换注射的方向和层次，易在一支血管中注入足以构成栓塞血管的透明质酸凝胶量，加之鼻唇沟处的血管网发达，若注入不慎易造成局部栓塞。为此，建议使用较粗的钝头带侧孔的注射针头，注射层次宜浅，边退边注射。另外，注射前可皮下注射含去甲肾上腺素的利多卡因，既能减轻注射透明质酸时的疼痛，又能使皮下血管收缩，避免注射处淤血或透明质酸进入血管而引发栓塞。
