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意向性牙再植术治疗上颌侧切牙畸形舌侧沟病例分析

2022.2.12

畸形舌侧沟（palatal radicular groove）是发生在上颌切牙舌侧根面的一种较罕见的发育性解剖变异，该类疾病的治疗原则为去除感染、封闭沟裂、整平根面以及早诊断、早治疗；预后通常与沟裂的位置和形式、牙周问题的严重程度、病损的可接近性、感染控制的情况相关，若未移除牙周病原物，单纯牙髓治疗往往无效。当畸形舌侧沟伴有严重的牙周牙髓联合病损时，预后较差，通常选择拔牙治疗。本病例为上颌侧切牙畸形舌侧沟致牙周牙髓联合病损病例，通过显微根管治疗结合意向性牙再植术以及纳米生物活性材料的应用，实现了对该患牙的感染控制、患牙保留以及牙周新附着的形成。

1.术前检查

患者女性，30岁，2015年10月因“左上前牙区牙龈有脓包10余年，牙齿颜色变黑5年”于四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科就诊。患者无全身系统病史，否认家族系统病史、肝炎等传染性疾病、药物过敏史，无上前牙外伤史。18年前行正畸治疗。

口外检查：颜面对称，张口度正常，下颌无偏斜，颞下颌关节无弹响，无压痛，未触及肿大淋巴结。口内检查：22牙牙冠灰色改变，未见龋坏，探（-），冷（-），垂直向及侧向叩（+）；无明显松动；舌侧近中可见起于舌隆突并向根尖方向延伸一潜行沟裂，相对应处牙周探诊出血，少量溢脓，袋深大于10 mm；22牙唇侧牙槽黏膜处见瘘道，内有淡黄色脓液溢出，可探及根面。牙髓温度测试、电测试均无反应。牙列齐，下颌中线右侧偏移，因正畸治疗拔除14、24、32牙。正中位时，近远中磨牙为远中关系，前伸、侧方咬合关系正常，上下牙弓形态与牙排列无异常。舌及口内软组织无明显异常。

22牙X线片示：双根管影像，根尖周牙周膜影像增宽，根尖区圆形低密度影，边界较清晰。锥形束CT（conebeam computed tomography，CBCT）水平位示腭侧牙根凹陷，挤压髓腔似“C”型，局部凹陷与髓腔通连；矢状位示根尖区唇侧骨板缺如，余留骨板菲薄，腭侧冠方局部牙槽骨吸收，腭侧病损与根尖病损形成通连；冠状位示双根管影像（图1）。诊断：1）22牙畸形舌侧沟；2）22牙牙髓坏死；3）22牙慢性根尖周炎；4）22牙牙周牙髓联合病损。拟行22牙显微根管治疗后行意向性牙再植术保留该牙。

图1 术前检查。A：术前口内照，唇侧牙槽黏膜见窦道（箭头）；B：探针指示舌侧沟；C：舌侧沟相对应处存在局限性深牙周袋；D：根管治疗前X线片；E：CBCT水平位，凹陷与髓腔相通连（箭头）；F：CBCT冠状位示双根管影像（箭头）；G：CBCT矢状位。

2.根管治疗术

详细介绍治疗方案，与患者进行沟通交流，签订根管治疗知情同意书。22牙清洁牙面，上橡皮障，术区2%碘伏消毒，显微镜下开髓、探查根管口，可探及近远中2个主根管口，两根管口间见峡部，似“C”型，确定工作长度：近中根管17 mm，远中根管18.5 mm；机用镍钛器械分别预备近远中根管至20号06锥度、25号06锥度，照片示踪到位；根管及其峡部用1%次氯酸钠3 mL+超声冲洗60 s，生理盐水1 mL冲洗；17%EDTA溶液2 mL+超声冲洗30 s，生理盐水1 mL冲洗；2%氯己定1 mL浸泡并冲洗根管，无菌水超声充分荡洗根管，纸尖干燥根管，根管内置氢氧化钙糊剂，髓腔内置2%氯己定棉球，窝洞暂时严密充填。腭侧深牙周袋0.12%氯己定反复冲洗，袋内置甲硝唑缓释药棒。2周后显微镜下使用牙胶尖、根充糊剂加连续波热牙胶垂直加压充填根管至根管口，流体树脂分层充填并抛光（图2）。

图2 根管治疗术。A：开髓前上橡皮障；B：插入初尖锉口内照；C：插入初尖锉X线片；D：插入主尖口内照；E：试主尖X线片；F：预备后根管口，M、D分别代表近远中根管口；G：髓室底为“C”形；H：根充完成口内照；I：根充后X线片；J：复合树脂充填。

3.意向性牙再植术

根管治疗后观察1月，患者唇侧窦道仍未愈合，口洁素漱口，颌面部消毒，利多卡因局部浸润麻醉，微创完整拔出22牙，显微镜下见22牙腭侧近中颈部自舌隆突向根方延伸至根尖部凹陷，唇侧根面自根中起延伸至根尖凹陷，凹陷内及根面局部见黑色腐质、软垢；近中根根尖部根管壁菲薄，可透见根管内黄色牙胶充填物；涡轮机金刚砂车针及超声清理唇腭侧凹陷及根面腐质；截去根尖约3 mm，超声工作尖逆向预备根管3 mm；清理干燥，自黏型树脂封闭两根间缺损部分，纳米生物活性材料（iRoot BPplus）充填唇腭侧凹陷及根尖倒充填，抛光。刮匙顺着牙根拔牙腔伸到根尖区掻刮去除根尖周肉芽组织后，骨腔内置少量骨粉，植回22牙至牙槽窝复位，唇侧树脂夹板固定（图3）。