突然血糖升高病例分析
病例1[1]：患者，女，61岁，右手拇指因持剪活动过度、局部酸胀乏力、活动时疼痛和压痛明显，诊断为“右拇指屈指肌腱炎”，给予泼尼松龙25 mg加1% 普鲁卡因1.5 ml做痛点封闭治疗。注射后，当日晚上解夜尿10余次，此后一直尿频量多，疲乏无力。1周后再次来院行局封治疗，见其精神萎靡、面色灰黄、消瘦。追问病史，知其原有高血糖史，尚无明显不适症状，未曾用药治疗，体重56kg左右。检验血糖为12.3mmol/L，体重52.5kg，予以停用泼尼松龙注射，转内分泌科治疗。
病例2[2]：患者，男，41岁，因“口腔血疱、皮肤出血点半月余，加重1周” 于2000年6月7日入院。入院时一般情况差，四肢及背部可见较密集的皮下出血点及散在瘀斑，舌面见一血疱，颌下可触及数个肿大淋巴结。血液检查示血糖、肝肾功能基本正常。外周血白细胞23×109/L，原始、幼稚淋巴细胞占0.43，血小板（Plt）34×109/L。经骨髓细胞学检查、流式细胞术免疫分型及细胞化学染色，诊断为急性淋巴细胞性白血病B细胞型。在给予输血、补充Plt、止血等支持治疗的同时于6月8日行VDLP（长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+泼尼松）方案化疗，化疗前3周过程顺利，肿大淋巴结逐渐回缩，外周血白细胞计数及分类逐渐接近正常。在化疗第20天查血糖、血淀粉酶、尿糖、尿淀粉酶均正常，在化疗第22天应用左旋门冬酰胺酶1万U+0.9%氯化钠注射液500 ml静滴。在化疗第24天下午突然出现口渴、尿多和烦躁，检查血糖及尿糖，结果示血糖最高至34.1mmol/L，尿糖（+++）。立即停止使用左旋门冬酰胺酶，并给予输注碳酸氢钠、使用胰岛素和维持水、电解质平衡等处理，血糖水平进行性下降，口渴、尿多症状逐渐消失。7月12日停胰岛素，改为阿卡波糖维持治疗。至7月28日血、尿糖恢复正常。
一过性的药源性高血糖
药源性高血糖指药物在治疗非血糖相关性疾病时，引起胰岛β细胞分泌胰岛素功能异常，导致胰岛素分泌绝对/相对不足或靶细胞对胰岛素的敏感性降低，引起糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱，进而出现血糖升高、尿糖阳性[3]。药源性高血糖的特点，是在诱发药物停用后，血糖通常恢复正常或得到明显改善。
病例分析
病例1中患者既往有血糖偏高史，在本次治疗中使用激素泼尼松龙做封闭后产生代谢紊乱症状，其机制是：①糖原异生，血糖升高；②蛋白质、脂肪分解，体重急剧下降；③肾小管滤过率增加和拮抗抗利尿素作用，尿量大大增加。
病例2中该例患者应用门冬酰胺酶后突然出现严重的糖尿病症状，可能与门冬酰胺酶严重损害胰岛β细胞引起胰岛素分泌水平大幅度下降有关，在应用门冬酰胺酶前应常规检查胰腺功能及血糖、尿糖水平，若有异常，应慎用，应用过程中一旦出现血糖、尿糖升高，及时应用胰岛素替代治疗，并在降血糖的同时应用胰酶抑制药保护胰腺，避免药物诱发胰腺炎。
哪些药物会引起血糖升高？
许多药物能够引起临床显著的血糖异常（表1），但不同药物的作用机制不同，而且有些药物可能具有多种作用机制，作用于糖代谢的多个环节引起血糖异常。
药物致血糖异常的可能机制
①药物毒性直接破坏胰岛β细胞，胰岛β细胞数量减少，导致胰岛素绝对缺乏。
②降低胰岛β细胞c AMP水平，或增强儿茶酚胺敏感性，抑制胰岛素的合成、分泌。
③拮抗5-羟色胺受体，降低胰岛β细胞的反应性，产生胰岛素抵抗。
④降低靶组织对胰岛素的敏感性，影响葡萄糖的氧化利用。
⑤促进肝糖原异生，增加葡萄糖的合成。
⑥增加胰岛α细胞分泌胰高血糖素。
⑦增加肾小管对葡萄糖的重吸收等[4]。
表1 可以引起血糖升高的药物[5]
救治措施
①加强对老年患者、糖尿病、肝肾功能异常或正在应用胰岛素、抗糖尿病药的患者的监护。
②对上述药品用于糖尿病患者时应密切监测血糖水平，一旦发生血糖异常，应及时停药，不做特殊处理，停药后1天内血糖可恢复正常。
③血糖升高严重者，可注射胰岛素或服用非磺酰脲类促胰岛素分泌药（瑞格列奈、那格列奈）以迅速降低血糖。
④糖尿病患者应用前述药物要警惕病情恶化; 纠正低钾可改善糖耐量，故糖尿病患者最好选用保钾利尿药[6]。
参考文献
[1] 刘元超,王秀娟. 药源性高血糖症[J]. 中国社区医师,2013,(10):8.
[2] 平宝红,陈琪,周淑芸,尹芳. 左旋门冬酰胺酶引起重度血糖升高一例[J]. 中华血液学杂志,2001,(02):53.
[3] 霍丽丽,邓微. 药源性高血糖[J]. 药品评价,2014,(11):13-17.
[4] Kishimoto M, Kajio H. Drug-induced diabetes[J]. Nihon Rinsho, 2007, 65(Suppl 8): 584-588.
[5] 张石革,朱建明.药品不良反应救治与防范[M].北京：北京科学技术出版社。2016:321-322.
[6] 吴笑春.药源性疾病诊治手册[M].北京：人民军医出版社.2005:249-256.
